Prevenção de Lesão Renal Aguda por N-Acetilcisteína em Pacientes Submetidos a Substituição de Valva Cardíaca

A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação grave após cirurgia cardiovascular. Intervenções farmacológicas para prevenir LRA pós-operatória têm sido, em geral, infrutíferas. A N-acetilcisteína (NAC) é um eliminador de espécies reativas de oxigênio que previne a disfunção renal causada por agentes de radiocontraste, mas sua capacidade de prevenir LRA em cirurgia cardiovascular permanece controversa. A falta de padronização de dose e via de administração contribui para resultados conflitantes na literatura. Em um estudo anterior prospectivo, duplo-cego, controlado por placebo 1, os investigadores mostraram que altas doses de NAC reduziram a incidência de LRA em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Nesta investigação os investigadores pretendem validar os resultados do referido trabalho num grupo mais alargado de doentes submetidos a substituição da válvula cardíaca, utilizando o mesmo protocolo. Métodos: Esta será uma investigação unicêntrica, prospectiva, duplo-cega, controlada por placebo. O Conselho de Revisão Institucional já aprovou o protocolo do estudo e todos os participantes assinarão um consentimento informado por escrito. Serão considerados para inclusão pacientes adultos de ambos os sexos agendados para troca valvar cardíaca eletiva (aórtica e/ou mitral) no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Critérios de exclusão: pacientes menores de 18 anos, em diálise e participação em outros estudos, alergia a NAC, infecção ativa, cirurgia cardíaca de emergência e neoplasias. Cento e cinquenta e quatro pacientes serão alocados aleatoriamente (proporção de 1:1) para receber NAC (Fluimucil, Laboratórios Zambon, São Paulo, Brasil) 150 mg/kg em 500 mL de soro fisiológico 0,9% IV em 2 horas, iniciado em 2 horas antes da cirurgia, seguido de NAC 50 mg/kg em 500 mL de soro fisiológico 0,9% IV durante 6 horas (grupo NAC) ou soro fisiológico 0,9% IV (grupo controle) no mesmo volume. Essa dose foi selecionada porque é a dose mais alta sancionada para uso clínico 2 e porque demonstrou reduzir a resposta de explosão oxidativa à circulação extracorpórea (CEC). A alocação será baseada em números aleatórios gerados por computador. Os pacientes e investigadores serão cegos para a atribuição do tratamento. Amostras de sangue serão coletadas 24 horas antes da cirurgia e até 1 semana após a cirurgia. A lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos séricos (NGAL) e as substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico serão determinadas nos mesmos intervalos.2 O desfecho primário é a incidência de LRA, conforme definido pela classificação KDIGO e Acute Kidney Injury Network 3 , estágios 1, 2 ou 3, nas primeiras 72 horas após a cirurgia. Os desfechos secundários são morte por qualquer causa, eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e arritmia com risco de vida), tempo de internação em unidade de terapia intensiva, tempo de internação e necessidade de diálise. Os investigadores irão determinar as substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico para verificar se as alterações na função renal coincidiriam com as alterações no estresse oxidativo e NGAL como um marcador adicional de dano renal. Os pacientes serão acompanhados até o óbito ou alta hospitalar. O efeito renoprotetor da NAC é atribuído à sua capacidade de atenuar o surto de estresse oxidativo associado à cirurgia cardíaca e BYPASS Cardiopulmonar (CEC). A presente investigação pretende não apenas abordar este problema, mas também oferecer evidências de que o NAC abole o aumento das espécies reativas de oxigênio circulantes, dando assim uma explicação plausível para o efeito renoprotetor do NAC. Dada a relevância clínica da LRA associada à cirurgia cardíaca, a falta de métodos confiáveis ​​para prevenir essa complicação e o número reduzido de estudos prospectivos e randomizados abordando o problema, este trabalho tem potencial relevância prática.