Prevención de daño renal agudo por N-acetilcisteína en pacientes sometidos a reemplazo de válvula cardíaca

La lesión renal aguda (IRA) es una complicación grave después de la cirugía cardiovascular. Las intervenciones farmacológicas para prevenir la LRA posoperatoria han sido, en general, infructuosas. La N-acetilcisteína (NAC) es un eliminador de especies reactivas de oxígeno que previene la disfunción renal causada por los agentes de radiocontraste, pero su capacidad para prevenir la LRA en la cirugía cardiovascular sigue siendo controvertida. La falta de estandarización de la dosis y la vía de administración contribuye a resultados contradictorios en la literatura. En un estudio anterior prospectivo, doble ciego, controlado con placebo 1, los investigadores demostraron que la NAC en dosis altas redujo la incidencia de LRA en pacientes sometidos a cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria. En esta investigación, los investigadores pretenden validar los resultados del trabajo mencionado anteriormente en un grupo más grande de pacientes sometidos a reemplazo de válvula cardíaca, utilizando el mismo protocolo. Métodos: Esta será una investigación unicéntrica, prospectiva, doble ciego, controlada con placebo. La Junta de Revisión Institucional ya aprobó el protocolo del estudio y todos los participantes firmarán un consentimiento informado por escrito. Serán considerados para inclusión pacientes adultos de ambos sexos programados para someterse a reemplazo valvular cardíaco electivo (aórtico y/o mitral) en el Instituto del Corazón de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. Criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años, diálisis y participación en otros estudios, alergia a NAC, infección activa, cirugía cardiaca de emergencia y neoplasias malignas. Ciento cincuenta y cuatro pacientes serán asignados al azar (proporción 1:1) para recibir NAC (Fluimucil, Zambon Laboratories, São Paulo, Brasil) 150 mg/kg en 500 ml de solución salina al 0,9 % IV en 2 horas, iniciado 2 horas antes de la cirugía, seguido de NAC 50 mg/kg en 500 ml de solución salina IV al 0,9 % durante 6 horas (grupo NAC) o solución salina IV al 0,9 % (grupo control) al mismo volumen. Se seleccionó esta dosis porque es la dosis más alta aprobada para uso clínico 2 y porque se ha demostrado que reduce la respuesta del estallido oxidativo a la derivación cardiopulmonar (CPB). La asignación se basará en números aleatorios generados por computadora. Los pacientes y los investigadores estarán cegados a la asignación del tratamiento. Las muestras de sangre se recolectarán 24 horas antes de la cirugía y hasta 1 semana después de la operación. La lipocalina sérica asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL) y las sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico se determinarán a los mismos intervalos.2 El resultado primario es la incidencia de LRA, según lo definido por la clasificación KDIGO y Acute Kidney Injury Network 3 , etapas 1, 2 o 3, en las primeras 72 horas después de la cirugía. Los resultados secundarios son muerte por cualquier causa, eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y arritmia potencialmente mortal), tiempo en la unidad de cuidados intensivos, tiempo de hospitalización y necesidad de diálisis. Los investigadores determinarán las sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico para verificar si los cambios en la función renal coincidirían con cambios en el estrés oxidativo y NGAL como marcador adicional de daño renal. Los pacientes serán seguidos hasta su muerte o alta hospitalaria. El efecto renoprotector de la NAC se atribuye a su capacidad para atenuar el estallido de estrés oxidativo asociado con la cirugía cardíaca y el BYPASS cardiopulmonar (CPB). La presente investigación pretende no solo abordar este problema, sino también ofrecer evidencia de que la NAC suprime el aumento de las especies reactivas de oxígeno circulantes, lo que brinda una explicación plausible para el efecto renoprotector de la NAC. Dada la relevancia clínica de la LRA asociada a la cirugía cardíaca, la falta de métodos confiables para prevenir esa complicación y el número reducido de estudios prospectivos y aleatorizados que abordan el problema, este trabajo tiene una relevancia práctica potencial.