Effet de l'augmentation de la clairance convective par hémodiafiltration en ligne sur la mortalité toutes causes confondues chez les patients sous hémodialyse chronique (CONTRAST)

Aujourd'hui, un nombre croissant de patients souffrant d'insuffisance rénale chronique (IRC) sont traités par hémodiafiltration (HDF) (en ligne). Cette pratique est basée sur l'hypothèse que l'incidence élevée des maladies cardiovasculaires (CV), telle qu'observée chez les patients atteints d'IRC, est au moins partiellement liée à la rétention de toxines urémiques dans la gamme moléculaire moyenne et large-moyenne (MM). Comme l'HDF abaisse ces molécules plus efficacement que l'HD, il a été suggéré que ce traitement améliore les résultats CV, par rapport à l'HD standard.

Jusqu'à présent, aucune donnée définitive sur les effets de l'HDF sur les paramètres CV et/ou les paramètres cliniques n'est disponible. Des données prometteuses incluent une réduction de l'indice de masse ventriculaire gauche (LVMi) après un an de traitement avec une biofiltration sans acétate (AFB). De plus, des taux de survie relativement élevés ont été rapportés dans une étude non expérimentale monocentrique sur des patients traités par HDF, par rapport aux données du registre EDTA sur les patients traités par HD. Or, ces données sont de nature observationnelle, avec la possibilité d'être biaisées par confusion par indication.

Comme l'accumulation de substances MMW a été impliquée dans l'augmentation du stress oxydatif et du dysfonctionnement endothélial, une réduction de ces composés pourrait améliorer ces dérangements. De plus, la dysfonction cardiaque, l'athérosclérose (mesurée par l'indice de masse ventriculaire gauche [LVMi], l'épaisseur médiane de l'intima carotidienne [CIMT]) et la rigidité vasculaire (mesurée par la vitesse de l'onde de pouls [PWV]) pourraient être réduites pendant l'HDF, par rapport à HD à faible flux.

Par conséquent, nous proposons un essai multicentrique prospectif randomisé, comparant (en ligne) HDF à HD. Après une période de stabilisation, un nombre prévu de 700 patients MH chroniques seront randomisés soit en HDF soit en HD à bas débit et suivis pendant 1 à 6 ans. Les principaux critères d'évaluation sont la mortalité toutes causes confondues et les événements CV et la mortalité combinés. De plus, LVMi, PWV, CIMT et divers paramètres de stress oxydatif, de réaction de phase aiguë (APR) et de fonction endothéliale seront évalués et comparés entre les groupes de traitement.

Cette étude fournira des preuves solides sur l'efficacité de l'HDF par rapport à l'HD à faible flux sur la morbidité et la mortalité CV, ce qui fait actuellement défaut mais est nécessaire de toute urgence. Il est fort probable que les résultats de cette étude affecteront considérablement la pratique clinique actuelle, aux Pays-Bas comme à l'international. De plus, l'étude mettra l'accent sur les mécanismes sous-jacents aux effets de l'HDF.

Les hypothèses suivantes seront testées :

1. La mortalité toutes causes confondues et la morbidité et la mortalité CV combinées chez les patients traités par HDF (en ligne) sont plus faibles que chez les patients traités par HD à faible débit standard.
2. Une réduction des toxines urémiques MMW par HDF conduit à une amélioration du «profil urémique» (tel que mesuré par les niveaux d'AGE, les niveaux d'homocystéine, le stress oxydatif et le dysfonctionnement endothélial), par rapport à la HD standard à faible flux.
3. L'amélioration du «profil urémique» chez les patients traités par HDF entraîne une amélioration de la fonction endothéliale avec une réduction de la progression des lésions vasculaires (telle que mesurée par CIMT et PWV) et une réduction de LVMi, par rapport à la norme à faible débit HAUTE DÉFINITION.