Efeito do aumento da depuração convectiva pela hemodiafiltração on-line na mortalidade por todas as causas em pacientes crônicos em hemodiálise (CONTRAST)

Hoje, um número crescente de pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) é tratado com hemodiafiltração (HDF) (on-line). Essa prática baseia-se no pressuposto de que a alta incidência de doença cardiovascular (CV), observada em pacientes com IRC, está, pelo menos parcialmente, relacionada à retenção de toxinas urêmicas na faixa molecular média e média-grande (MM). Como a HDF reduz essas moléculas de forma mais eficaz do que a HD, sugere-se que esse tratamento melhore o resultado CV, se comparado à HD padrão.

Até o momento, não há dados definitivos sobre os efeitos da HDF nos parâmetros CV e/ou desfechos clínicos. Dados promissores incluem uma redução do índice de massa ventricular esquerda (LVMi) após um ano de tratamento com biofiltração livre de acetato (AFB). Além disso, taxas de sobrevida relativamente altas foram relatadas em um estudo não experimental de centro único em pacientes tratados com HDF, se comparados aos dados do registro de EDTA em pacientes tratados em HD. Ainda assim, esses dados são de natureza observacional, podendo sofrer viés por confundimento por indicação.

Como o acúmulo de substâncias MMW tem sido implicado no aumento do estresse oxidativo e na disfunção endotelial, uma redução desses compostos pode melhorar esses distúrbios. Além disso, disfunção cardíaca, aterosclerose (medida pelo índice de massa ventricular esquerda [LVMi], espessura da camada íntima da carótida [CIMT]) e rigidez vascular (medida pela velocidade da onda de pulso [PWV]) podem ser reduzidas durante HDF, em comparação com HD de baixo fluxo.

Portanto, propomos um estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico, comparando (on-line) HDF com HD. Após um período de estabilização, um número esperado de 700 pacientes crônicos em HD serão randomizados para HDF ou HD de baixo fluxo e acompanhados durante 1-6 anos. Os desfechos primários são todas as causas de mortalidade e eventos CV combinados e mortalidade. Além disso, LVMi, PWV, CIMT e vários parâmetros de estresse oxidativo, reação de fase aguda (APR) e função endotelial serão avaliados e comparados entre os grupos de tratamento.

Este estudo fornecerá fortes evidências sobre a eficácia da HDF em comparação com HD de baixo fluxo na morbidade e mortalidade CV, que atualmente falta, mas é necessária com urgência. É altamente provável que o resultado deste estudo afete consideravelmente a prática clínica atual, tanto na Holanda quanto internacionalmente. Além disso, o estudo apontará para os mecanismos subjacentes aos efeitos da HDF.

Serão testadas as seguintes hipóteses:

1. A mortalidade por todas as causas e a morbidade e mortalidade CV combinadas em pacientes tratados com HDF (on-line) é menor do que em pacientes tratados com HD de baixo fluxo padrão.
2. Uma redução nas toxinas urêmicas MMW pela HDF leva a uma melhora do 'perfil urêmico' (conforme medido pelos níveis de AGE, níveis de homocisteína, estresse oxidativo e disfunção endotelial), se comparado à HD padrão de baixo fluxo.
3. A melhora do 'perfil urêmico' em pacientes tratados com HDF resulta em uma melhora da função endotelial com redução na progressão da lesão vascular (conforme medido por CIMT e PWV) e uma redução no LVMi, se comparado ao padrão de baixo fluxo HD.