TeamCare PCN : soins collaboratifs pour le diabète et la dépression (TeamCare-PCN)

I. Bref aperçu Les principaux objectifs de cette étude sont de mettre en œuvre et d'évaluer une intervention fondée sur des données probantes appelée TeamCare-PCN pour les personnes atteintes de diabète de type 2 et de dépression comorbide au sein des réseaux de soins primaires (RCP). TeamCare-PCN est basé sur un modèle de soins primaires collaboratifs éprouvé, efficace et économique (Katon et al., 2010) qui implique un gestionnaire de soins (CM) assurant la gestion active des patients sous la supervision d'un médecin de famille et de consultants psychiatres et internistes. L'objectif de l'intervention est d'obtenir la rémission de la dépression, d'atteindre les objectifs des mesures cardio-métaboliques et d'améliorer les habitudes de vie.

II. Hypothèse Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'intervention TeamCare-PCN réduira les symptômes dépressifs, atteindra les objectifs des mesures cardio-métaboliques et améliorera les comportements liés au mode de vie.

III. Cadre, participants et taille de l'échantillon TeamCare-PCN sera mené en collaboration avec 4 PCN dans la région non métropolitaine de l'Alberta : St. Albert Sturgeon PCN, Leduc/Beaumont/Devon PCN, Camrose PCN et Heartland PCN.

Nous estimons qu'une taille d'échantillon totale minimale de 120, avec 60 dans chaque bras, fournirait une puissance de 0,80 pour détester une différence moyenne de 5 points dans le PHQ-9, en supposant une corrélation de mesures répétées de 0,6, et un alpha bilatéral de 0,05. Cette taille d'échantillon fournit également plus de 80 % de puissance (alpha bilatéral = 0,05) pour détecter toute différence absolue entre les groupes dans des proportions de 15 % ou plus (par exemple, 45 % des patients en soins habituels obtiennent une rémission de la dépression contre 60 % des patients d'intervention ) (Katon et al., 2010). Anticipant un taux d'attrition de 40 %, nous avions prévu de recruter 168 patients au total sur nos 4 sites PCN.

IV. Recrutement et répartition des participants Le recrutement des participants dans TeamCare-PCN comporte quatre étapes. i) Une enquête de sélection accompagnée d'une lettre d'approbation du PCN et d'une lettre d'information générale. Inclus dans l'écran est le PHQ-9.

ii) Une fois que les participants potentiels ont rempli le sondage de présélection et l'ont renvoyé par la poste au PCN, le personnel du PCN identifiera les répondants qui sont éligibles pour participer à TeamCare-PCN grâce aux réponses au sondage de présélection et en notant le PHQ-9.

iii) Le personnel du PCN contactera les participants éligibles par le biais d'un bref entretien téléphonique pour confirmer tous les critères d'éligibilité et programmer une visite d'évaluation initiale avec le CM au PCN.

iv) CM rencontrera le participant, et lors de l'évaluation initiale, le CM expliquera l'intervention, fournira une lettre d'information spécifique à l'intervention et obtiendra un consentement éclairé écrit signé du patient pour participer à l'étude.

Les participants seront affectés à des groupes d'étude en utilisant une méthode d'affectation "on-off". Les répondants éligibles et consentants qui prennent rendez-vous pour une évaluation initiale avec le CM au cours du mois 1 seront affectés au bras d'intervention (On-group). Ceux qui réservent l'évaluation initiale au mois 2 seront affectés au bras de soins habituels (hors groupe). Ce processus d'attribution se poursuivra jusqu'à ce que la taille d'échantillon cible soit recrutée.

V. Intervention en équipe de soins de la dépression pour le diabète

A. Prise en charge des patients :

Les patients entrant dans l'intervention auront un premier rendez-vous d'une heure avec le CM. Cette première visite comprendra une évaluation bio-psychosociale semi-structurée (examen des antécédents médicaux, des traitements antérieurs pour la dépression et le diabète), l'éducation du patient, les options de traitement potentielles (médicaments antidépresseurs et/ou psychothérapie) et l'élaboration d'un plan de soins global individualisé. L'intervention comprendra 3 phases; le premier se concentrant sur la gestion de la dépression, le second sur la gestion du diabète cardio-métabolique et le troisième sur les modifications générales du mode de vie. Le CM aura également des réunions hebdomadaires avec les spécialistes consultants pour examiner les nouveaux cas et les progrès des patients, puis faire des recommandations de traitement au médecin de premier recours.

B. Formation des Care Managers et des Spécialistes :

Les CM et spécialistes consultants ont déjà reçu une formation de 2 jours sur l'intervention TeamCare-PCN, incluant la pharmacothérapie de la dépression et une introduction aux techniques psychothérapeutiques (i.e. résolution de problèmes, activation comportementale et entretien motivationnel), ainsi que les interactions, les rôles et les responsabilités de l'équipe. Un aperçu de la gestion du diabète cardio-métabolique, y compris le contrôle de la glycémie, la gestion de l'insuline, la gestion de la pression artérielle et le traitement des taux élevés de lipides sur la base des algorithmes développés, a également été fourni lors de la session de formation. Des manuels de formation TeamCare-PCN ont été élaborés et utilisés dans les séances de formation, et conservés par le CM.

VI. Soins habituels Tous les participants à TeamCare-PCN feront l'objet d'un dépistage actif de la dépression et ceux qui reçoivent les soins habituels seront identifiés comme tels auprès de leur médecin de famille. Pour la gestion de la dépression, les patients recevront des soins de leur médecin de famille, sans soutien actif supplémentaire du gestionnaire de soins.

VII. Analyse des données Comme l'objectif initial de l'intervention est sur la gestion des symptômes dépressifs, nous avons considéré le PHQ-9 comme un résultat primaire principal et évaluerons les changements dans les scores PHQ-9 sur 12 mois entre les groupes, en ajustant le PHQ de base. -9 score, en utilisant un modèle multivarié à effets mixtes. Pour notre deuxième résultat principal d'amélioration du contrôle global des maladies, nous utiliserons un modèle multivarié qui teste conjointement les changements dans plusieurs résultats cliniques, à savoir l'A1c, le cholestérol LDL et la pression artérielle systolique. En utilisant la même approche analytique que dans le RCT récemment publié de cette intervention, nous appliquerons un modèle marginal échelonné (Katon et al., 2010) pour comparer simultanément le changement de ces résultats continus à 12 mois, en ajustant le statut de base pour chaque variable. Dans l'une ou l'autre des analyses de résultats primaires, les modèles seront estimés de manière itérative et les corrélations potentielles parmi et entre les résultats au sein des individus seront traitées à l'aide de modèles d'équation d'estimation généralisée (GEE) pour chaque résultat.

Pour toutes les analyses, les enquêteurs utiliseront un cadre d'intention de traiter pour notre analyse primaire, en utilisant une méthode d'imputation de la dernière observation reportée pour les sujets qui ne disposent pas de données de suivi complètes pour les résultats primaires ou secondaires.