Un essai de prise en charge non opératoire par rapport à la prise en charge opératoire des fractures de l'olécrâne chez les personnes âgées

Les patients présentant des fractures non déplacées de l'olécrâne peuvent être traités de manière non chirurgicale. Les objectifs du traitement des fractures déplacées de l'olécrâne sont la restauration de la fonction et de la stabilité de l'articulation du coude4. La technique employée doit permettre la préservation et la reconstruction de la surface articulaire avec un minimum de complications associées. Le câblage à bande de tension (TBW) est la méthode de fixation la plus reconnue et la plus couramment utilisée, bien que la fixation par plaque et la fixation par vis intramédullaire soient des alternatives notées. Les problèmes potentiels avec la technique TBW sont la rupture de la plaie, l'infection, la métallurgie proéminente, le cal vicieux et la pseudarthrose. De plus, la fixation par plaque est considérée comme supérieure dans les fractures distales/comminutives/obliques et les fractures-luxations, avec des résultats supérieurs de réduction et de fixation des fractures, ainsi qu'un taux de ré-opération plus faible.

Les techniques de fixation décrites ci-dessus peuvent être employées chez les personnes âgées, bien que des difficultés associées à la fixation dans l'os ostéoporotique, la rupture de la plaie et d'autres complications soient rapportées. Chez ces patients, l'exérèse de la fracture avec avancement du triceps est une option viable si la fixation est jugée inappropriée. Cependant, il existe peu de preuves suggérant que le traitement non opératoire des fractures déplacées de l'olécrâne chez ces patients âgés peut fournir des résultats fonctionnels adéquats. Dans une série de cas de 13 patients (âge moyen 81,8 ans, déplacement de la fracture > 5 mm) traités de manière non chirurgicale pour une fracture déplacée de l'olécrâne, les résultats étaient excellents chez 11 patients et médiocres chez un.

Objectif de la recherche Déterminer s'il existe une différence de résultat (mesure principale - score DASH) après un an entre la prise en charge non chirurgicale ET le traitement chirurgical des fractures de l'olécrâne chez les patients de 75 ans ou plus (≥ 75 ans).

Méthodologie Cet essai consiste à identifier les patients âgés de plus de 75 ans (≥ 75 ans) se présentant à l'unité de traumatologie orthopédique d'Edimbourg et à l'unité de traumatologie orthopédique de Fife avec une fracture isolée de l'olécrâne. Les patients qui consentent à s'inscrire à l'essai seront randomisés pour recevoir l'une des deux techniques de traitement reconnues : la prise en charge non opératoire dans un collier et un brassard pendant deux semaines OU la prise en charge opératoire à l'aide d'une fixation par fil à bande de tension ou d'une fixation par plaque. L'essai commencera une fois que l'approbation éthique aura été accordée par le comité d'éthique de la recherche de Lothian.

Toutes les analyses statistiques ont été/seront effectuées par le Dr Rob Elton. Avant l'étude, une analyse de puissance a déterminé le nombre de patients requis dans chaque essai. La principale mesure de résultat sera le score DASH, une variable continue qui suit une distribution normale (de forme gaussienne). Cette étude est conçue pour déterminer une différence moyenne cliniquement pertinente de 10 points entre les deux cohortes à un an après l'inscription. Une analyse de puissance a indiqué qu'une taille d'échantillon totale de 50 sujets (25 dans chaque groupe) fournira une puissance statistique de 80 % pour détecter des différences significatives (0,05) dans les scores DASH, en supposant une taille d'effet de 0,8 (différence moyenne de 10 points, écart type de 12 points) à l'aide d'un test t non apparié. Pour tenir compte d'une éventuelle perte de suivi allant jusqu'à 25 %, nous prévoyons d'inscrire 35 sujets dans chaque cohorte pour un échantillon total de 70 sujets. Une valeur p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

Tous les patients se présentant dans les services avec une fracture de l'olécrane répondant aux critères d'inclusion seront invités à participer à notre étude. Les populations vulnérables ne seront pas recrutées.

Un membre qualifié de l'équipe de garde présentera l'étude au patient et initiera le consentement éclairé. Si le patient est d'accord, un chargé de recherche (niveau traumatologie et orthopédie StR3), non impliqué dans les soins du patient, examinera en détail le protocole d'étude et répondra aux questions que le patient pourrait avoir. Si le patient est disposé à participer, le chercheur complétera le consentement éclairé avec le patient. Les patients recevront une copie du formulaire de consentement et seront informés que leur participation est volontaire et qu'ils peuvent se retirer à tout moment au cours de l'étude sans nuire à leurs soins normaux de quelque manière que ce soit. Les patients peuvent prendre aussi longtemps qu'ils le souhaitent pour envisager de participer, à condition qu'ils répondent toujours à tous les critères d'éligibilité documentés ci-dessus. Les patients qui souhaitent participer à cette étude recevront les mêmes soins pour leur fracture que les patients qui décident de ne pas participer à l'étude.

Lors de l'inscription, un formulaire de collecte de données sera lancé avec des informations démographiques et liées aux blessures collectées. Les patients seront randomisés (effectués par le Dr Rob Elton à l'aide d'enveloppes opaques fermées) dans l'un des deux groupes (non opératoire ou opératoire). Les patients du groupe non opératoire seront placés dans un collier et un brassard pendant deux semaines et autorisés à se mobiliser sous physiothérapie supervisée conformément au protocole normal. Les patients de ce groupe peuvent être plâtrés (~60 degrés de flexion) si la douleur est trop intense. Pour les patients du groupe opératoire, le fil de tension de la plaque de fixation sera utilisé selon le choix de leur consultant superviseur. Après la chirurgie, l'évaluation postopératoire et l'évolution seront conformes au protocole normal pour les patients qui ne participent pas à cette étude. Les patients du groupe opératoire seront immobilisés en fonction de la fixation de la fracture pendant la chirurgie et la décision sera prise par le chirurgien traitant. La physiothérapie sera organisée si nécessaire

Toutes les évaluations de suivi auront lieu lors des visites de suivi initialement avec l'équipe du chirurgien consultant traitant et un membre dédié de l'équipe de recherche. Les radiographies et autres études diagnostiques seront obtenues à la discrétion du chirurgien traitant et ne différeront pas des soins cliniques de routine.

L'évaluation de suivi sera collectée sur une période d'un an (2 semaines, 6 semaines, 3 mois, 6 mois et un an). Le suivi de routine dans notre établissement pour les patients ayant subi une fracture de l'olécrane prise en charge de manière opératoire implique des examens ambulatoires avec des radiographies à 2 semaines, 6 semaines, trois mois et six mois. Par conséquent, une visite supplémentaire à 1 an est nécessaire pour cette étude sans radiographies supplémentaires. Les radiographies ne seront réalisées qu'à un an sur indication clinique.

À chaque visite, examen physique, traitement, complications et réintervention (p. retrait du matériel), pour chaque patient sera enregistré. Un membre de l'équipe de recherche, aveuglé par la méthode de traitement en collant du plâtre sur la position d'entrée, effectuera des tests fonctionnels et une évaluation.

En analysant statistiquement les scores des résultats dans les deux groupes, je vise à mieux déterminer la prise en charge optimale de cette fracture dans ce groupe d'âge. À l'aide d'une analyse univariée et d'une analyse de régression multivariée, je déterminerai significatif (p<0,05) prédicteurs de résultat par rapport au score de résultat fonctionnel (DASH à un an).