Traitement du reflux de la veine saphène avec un laser à diode 1920 nm

INTRODUCTION Le traitement des varices secondaires au reflux de la veine saphène a connu une évolution majeure au cours de la dernière décennie, principalement conduite par l'introduction de techniques moins invasives. Les longueurs d'onde de 810, 940 et 980 nm ont des taux d'absorption plus élevés par l'hémoglobine. Le chromophore de l'eau est associé à un pic initial d'absorption d'énergie à 980 nm, suivi de pics à 1500 et 2000 nm. L'énergie libérée dans la lumière veineuse est donc absorbée par l'eau ainsi que par les protéines cellulaires et interstitielles. En revanche, les faisceaux laser avec des longueurs d'onde plus longues agissent plus spécifiquement sur l'absorbance de l'eau, entraînant une moindre dépense d'énergie, comme dans le cas de l'endolaser à diode 1470 nm. Il a été démontré qu'une densité d'énergie endoluminale (LEED) d'environ 50 à 160 J/cm conduit efficacement à une occlusion veineuse, bien que des LEED supérieurs à 100 J/cm puissent également être associés à des taux de complications plus élevés. En revanche, le laser à diode 1920 nm est plus spécifique des chromophores de l'eau et de l'hémoglobine, l'absorption tissulaire à cette longueur d'onde étant au moins 2,5 fois supérieure à celle obtenue avec le laser 1470 nm. On s'attend donc à ce que moins d'énergie soit nécessaire pour générer la même quantité de fermeture veineuse.

Le but de cette étude est de comparer le laser à diode 1920 nm versus 1470 nm dans le traitement du reflux de la grande veine saphène. Le critère de jugement principal était l'occlusion du segment veineux au recul d'un an. Les critères de jugement secondaires comprenaient LEED, les complications postopératoires et les résultats cliniques mesurés par la classification clinique, étiologique, anatomique et pathologique (CEAP), le score de gravité clinique veineuse (VCSS) et une échelle de satisfaction des patients.

MÉTHODES Il s'agit d'une étude prospective pour évaluer les résultats du laser 1920 nm vs 1470 nm. Les patients acceptant de participer se sont vu offrir un consentement éclairé, le recrutement ayant eu lieu entre février et avril 2013. Les participants inscrits entre février et mi-mars 2013 ont subi un traitement avec le laser 1470 nm, tandis que ceux inscrits entre mi-mars et avril ont subi un traitement avec le laser 1920 nm.

Les patients âgés de 18 à 70 ans ayant des varices associées à un reflux des grandes veines saphènes ont été inclus. Les critères d'exclusion étaient : les patients ayant des antécédents de thrombophlébite, de thrombose veineuse profonde ou ayant subi une intervention chirurgicale antérieure pour cette affection, une ablation thermique ou une sclérothérapie. Pour les cas bilatéraux, les deux membres ont été traités au cours de la même séance chirurgicale.

Des données sur les antécédents cliniques, l'examen physique, la classification CEAP, le VCSS (Venous Clinical Severity Score) et le VDS (Venous Disability Score) ont été recueillies. L'étendue du reflux saphène était mesurée ainsi que son diamètre principal au niveau de la jonction saphéno-fémorale ainsi qu'au niveau du genou. Le reflux était défini comme rétrograde lorsqu'il atteignait une vitesse supérieure à 3 cm/seconde lors d'une manœuvre de Valsalva ou lors de manœuvres de compression des jambes.

Tous les patients ont été opérés sous rachianesthésie. La grande veine saphène a été ponctionnée au point de reflux le plus distal et un introducteur 6F a été positionné. Tous les cas ont été réalisés avec une fibre radiale de 600 microns positionnée entre 2,0 et 3,0 cm de la jonction saphéno-fémorale. Une tumescence avec une solution saline à 0,9 % a été placée sous contrôle échographique sur toute la longueur de la veine saphène. Tous les patients étaient en position de Trendelenburg à 30 degrés. Les interventions chirurgicales impliquaient l'ablation saphène et la phlébectomie.

L'ablation de la saphène avec un laser de 1470 nm a été réalisée en mode continu, avec une puissance de 8 à 10 W, déterminée en fonction du diamètre du vaisseau ainsi que de la préférence du chirurgien. Le laser 1920 nm a également été utilisé en mode continu, avec une puissance de 5 à 6 W. La surveillance de la fermeture des veines pendant la procédure d'ablation thermique a été effectuée par ultrasons lors du retrait de la fibre. À la fin de la procédure, la quantité totale d'énergie utilisée dans chaque membre a été enregistrée pour le calcul LEED, mesurée en tant qu'énergie totale utilisée dans le membre (J) sur la longueur de la veine (cm).

Le premier suivi a eu lieu à la première semaine postopératoire, avec une évaluation ultérieure à 30 jours, trois mois, six mois et un an. À chaque évaluation, les symptômes ont été enregistrés et une évaluation échographique a été effectuée. La satisfaction des patients a été évaluée à 1 semaine à travers les questions suivantes « Êtes-vous satisfait de votre chirurgie ? » et « Choisiriez-vous à nouveau le même traitement ? Les deux questions étaient présentées sur une échelle de Likert où 0 = très satisfait, 1 = satisfait, 2 = indifférent, 3 = pas satisfait, 4 = très insatisfait.

Le critère d'évaluation principal de cette étude était le pourcentage de segments veineux occlus au suivi de 6 mois. L'extension du segment de veine saphène occlus a été mesurée à chaque visite grâce à une bande guidée par ultrasons pour déterminer les points d'occlusion. Un segment était considéré perméable s'il était compressible et avec reflux après compression musculaire en position debout. La longueur du segment veineux occlus a été comparée à la longueur du segment où l'ablation thermique a été effectuée, ce qui nous a permis de calculer le pourcentage de fermeture du segment. Les critères secondaires étaient la présence d'ecchymoses, d'indurations, de paresthésies, de brûlures cutanées et de thromboses veineuses profondes.