Tratamento do refluxo da veia safena com laser de diodo de 1920 nm

INTRODUÇÃO O tratamento das varizes secundárias ao refluxo da veia safena sofreu uma grande mudança na última década, principalmente pela introdução de técnicas menos invasivas. Comprimentos de onda de 810, 940 e 980 nm têm taxas mais altas de absorção pela hemoglobina. O cromóforo da água está associado a um pico inicial de absorção de energia em 980 nm, seguido por picos em 1500 e 2000 nm. A energia liberada no lúmen da veia é, portanto, absorvida pela água, bem como pelas proteínas celulares e intersticiais. Em contraste, feixes de laser com comprimentos de onda maiores atuam mais especificamente na absorbância de água, resultando em menor gasto de energia, como no caso do endolaser de diodo de 1470 nm. Foi demonstrado que uma densidade de energia endoluminal (LEED) em torno de 50-160 J/cm leva efetivamente à oclusão venosa, embora LEEDs acima de 100 J/cm também possam estar associados a taxas mais altas de complicações. Já o laser de diodo de 1920 nm é mais específico para cromóforos de água e hemoglobina, sendo a absorção tecidual nesse comprimento de onda pelo menos 2,5 vezes maior que a obtida com o laser de 1470 nm. Portanto, espera-se que menos energia seja necessária para gerar a mesma quantidade de fechamento venoso.

O objetivo deste estudo é comparar o laser de diodo 1920 nm versus 1470 nm no tratamento do refluxo da veia safena magna. O desfecho primário foi a oclusão do segmento venoso no seguimento de um ano. Os resultados secundários incluíram LEED, complicações pós-operatórias e resultados clínicos medidos através da classificação clínica, etiologia, anatômica e patológica (CEAP), o Venous Clinical Severity Score (VCSS) e uma escala de satisfação do paciente.

MÉTODOS Este é um estudo prospectivo para avaliar os resultados do laser 1920 nm vs. 1470 nm. Os pacientes que concordaram em participar receberam consentimento informado, recrutamento ocorrendo entre fevereiro e abril de 2013. Os participantes inscritos entre fevereiro e meados de março de 2013 foram tratados com o laser de 1470 nm, enquanto os inscritos entre meados de março e abril foram tratados com o laser de 1920 nm.

Foram incluídos pacientes entre 18 e 70 anos que apresentavam varizes associadas a refluxo das veias safenas magnas. Os critérios de exclusão foram: pacientes com história prévia de tromboflebite, trombose venosa profunda ou que tivessem sido submetidos a alguma cirurgia prévia para essa condição, termoablação ou escleroterapia. Nos casos bilaterais, ambos os membros foram tratados na mesma sessão cirúrgica.

Foram coletados dados sobre história clínica, exame físico, classificação CEAP, VCSS (Venous Clinical Severity Score) e VDS (Venous Disability Score). A extensão do refluxo da safena magna foi medida junto com seu diâmetro principal ao nível da junção safenofemoral, bem como ao nível do joelho. O refluxo foi definido como retrógrado ao atingir uma velocidade maior que 3 cm/segundo durante uma manobra de Valsalva ou por meio de manobras de compressão da perna.

Todos os pacientes foram submetidos a procedimentos sob raquianestesia. A veia safena magna foi puncionada no ponto mais distal do refluxo e posicionado um introdutor 6F. Todos os casos foram conduzidos com fibra radial de 600 micra posicionada entre 2,0 e 3,0 cm da junção safenofemoral. Uma tumescência com solução salina 0,9% foi colocada sob orientação de ultrassom em toda a extensão da veia safena. Todos os pacientes estavam em posição de Trendelenburg de 30 graus. Os procedimentos cirúrgicos envolveram a ablação da safena e a flebectomia.

A ablação da safena com laser de 1470 nm foi realizada em modo contínuo, com potência de 8 a 10 W, determinada em função do diâmetro do vaso e da preferência do cirurgião. O laser de 1920 nm também foi utilizado em modo contínuo, com potência de 5 a 6 W. O monitoramento do fechamento da veia durante o procedimento de ablação térmica foi realizado por meio de ultrassom durante a retirada da fibra. Ao final do procedimento, a quantidade total de energia utilizada em cada membro foi registrada para cálculo do LEED, medida como a energia total utilizada no membro (J) sobre o comprimento da veia (cm).

O primeiro acompanhamento ocorreu na primeira semana de pós-operatório, com avaliação posterior aos 30 dias, três meses, seis meses e um ano. A cada avaliação, os sintomas foram registrados e uma avaliação ultrassonográfica foi realizada. A satisfação do paciente foi avaliada em 1 semana por meio das seguintes perguntas "Você está satisfeito com sua cirurgia?" e "Você escolheria o mesmo tratamento novamente?" Ambas as questões foram apresentadas em escala Likert onde 0 = muito satisfeito, 1 = satisfeito, 2 = indiferente, 3 = insatisfeito, 4 = muito insatisfeito.

O endpoint primário para este estudo foi a porcentagem de segmentos venosos ocluídos no seguimento de 6 meses. A extensão do segmento de veia safena ocluída foi medida a cada visita por meio de uma fita guiada por ultrassom para determinar os pontos de oclusão. Um segmento foi considerado pérvio se fosse compressível e com refluxo após compressão muscular na posição ortostática. O comprimento do segmento venoso ocluído foi comparado com o comprimento do segmento onde foi realizada a ablação térmica, permitindo calcular a porcentagem de fechamento do segmento. Os desfechos secundários foram a presença de equimose, endurecimento, parestesia, queimaduras na pele e trombose venosa profunda.