Leczenie refluksu żyły odpiszczelowej za pomocą lasera diodowego 1920 nm

WPROWADZENIE Leczenie żylaków wtórnych do refluksu żyły odpiszczelowej uległo znacznej zmianie w ostatniej dekadzie, głównie dzięki wprowadzeniu mniej inwazyjnych technik. Długości fal 810, 940 i 980 nm mają wyższe szybkości absorpcji przez hemoglobinę. Chromofor wodny jest związany z początkowym pikiem absorpcji energii przy 980 nm, po którym następują piki przy 1500 i 2000 nm. Energia uwalniana do światła żyły jest więc absorbowana przez wodę, jak również przez białka komórkowe i śródmiąższowe. Natomiast wiązki laserowe o dłuższych falach działają bardziej specyficznie na absorbancję wody, co skutkuje mniejszym wydatkiem energetycznym, tak jak w przypadku endolasera diodowego 1470 nm. Wykazano, że gęstość energii wewnątrznaczyniowej (LEED) wynosząca około 50-160 J/cm skutecznie prowadzi do okluzji żylnej, chociaż wartości LEED powyżej 100 J/cm mogą również wiązać się z wyższym odsetkiem powikłań. Natomiast laser diodowy o długości fali 1920 nm jest bardziej specyficzny dla chromoforów wody i hemoglobiny, a absorpcja tkankowa przy tej długości fali jest co najmniej 2,5 razy większa niż uzyskiwana za pomocą lasera o długości fali 1470 nm. Oczekuje się zatem, że mniej energii będzie potrzebne do wytworzenia takiej samej ilości zamknięcia żylnego.

Celem pracy jest porównanie lasera diodowego 1920 nm z laserem 1470 nm w leczeniu refluksu żyły odpiszczelowej. Pierwszorzędowym wynikiem było zamknięcie odcinka żylnego w rocznej obserwacji. Drugorzędowe wyniki obejmowały LEED, powikłania pooperacyjne i wyniki kliniczne mierzone za pomocą klasyfikacji klinicznej, etiologicznej, anatomicznej i patologicznej (CEAP), skali żylnej ciężkości klinicznej (VCSS) oraz skali satysfakcji pacjenta.

METODY Jest to prospektywne badanie mające na celu ocenę wyników lasera 1920 nm w porównaniu z laserem 1470 nm. Pacjentom, którzy zgodzili się na udział, zaproponowano świadomą zgodę, rekrutacja miała miejsce między lutym a kwietniem 2013 r. Uczestnicy zapisani między lutym a połową marca 2013 r. zostali poddani leczeniu laserem 1470 nm, natomiast uczestnicy zapisani między połową marca a kwietniem zostali poddani leczeniu laserem 1920 nm.

Do badania włączono pacjentów w wieku od 18 do 70 lat z żylakami związanymi z refluksem żył odpiszczelowych. Kryteriami wykluczającymi byli: pacjenci z zakrzepowym zapaleniem żył, zakrzepicą żył głębokich w wywiadzie lub po wcześniejszej operacji z powodu tego schorzenia, ablacji termicznej lub skleroterapii. W przypadkach obustronnych obie kończyny były leczone podczas tej samej sesji chirurgicznej.

Zebrano dane dotyczące wywiadu klinicznego, badania fizykalnego, klasyfikacji CEAP, VCSS (Venous Clinical Severity Score) i VDS (Venous Disability Score). Mierzono rozległość refluksu odpiszczelowego wraz z jego średnicą główną na poziomie połączenia odpiszczelowo-udowego oraz na poziomie kolana. Refluks zdefiniowano jako wsteczny po osiągnięciu prędkości większej niż 3 cm/sekundę podczas próby Valsalvy lub podczas manewrów uciskania nóg.

Wszyscy pacjenci byli poddani zabiegom w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Nakłuto żyłę odpiszczelową w najbardziej dystalnym punkcie refluksu i umieszczono introduktor 6F. Wszystkie przypadki przeprowadzono z promieniowym włóknem o średnicy 600 mikronów umieszczonym między 2,0 a 3,0 cm od połączenia odpiszczelowo-udowego. Tumescencję z 0,9% roztworem soli umieszczono pod kontrolą USG na całej długości żyły odpiszczelowej. Wszyscy pacjenci byli ułożeni w pozycji Trendelenburga pod kątem 30 stopni. Zabiegi chirurgiczne obejmowały ablację odpiszczelową i flebektomię.

Ablację odpiszczelową wykonywano laserem o długości fali 1470 nm w trybie ciągłym mocą od 8 do 10 W, ustalaną w zależności od średnicy naczynia i preferencji chirurga. Laser 1920 nm był również używany w trybie ciągłym, z mocą od 5 do 6 W. Monitorowanie zamknięcia żyły podczas zabiegu ablacji termicznej prowadzono za pomocą ultradźwięków podczas odciągania włókna. Na koniec procedury rejestrowano całkowitą ilość energii zużytej w każdej kończynie do obliczenia LEED, mierzoną jako całkowita energia zużyta w kończynie (J) w stosunku do długości żyły (cm).

Pierwsza obserwacja miała miejsce w pierwszym tygodniu po operacji, a kolejna ocena nastąpiła po 30 dniach, trzech miesiącach, sześciu miesiącach i roku. Przy każdej ocenie rejestrowano objawy i przeprowadzano ocenę ultrasonograficzną. Zadowolenie pacjentów oceniano po 1 tygodniu za pomocą następujących pytań: „Czy jesteś zadowolony ze swojej operacji?” oraz „Czy wybrałbyś ponownie to samo leczenie?” Oba pytania zostały przedstawione w postaci skali Likerta, gdzie 0 = bardzo zadowolony, 1 = zadowolony, 2 = obojętny, 3 = niezadowolony, 4 = bardzo niezadowolony.

Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania był odsetek niedrożnych odcinków żylnych w 6-miesięcznej obserwacji. Wydłużenie niedrożnego segmentu żyły odpiszczelowej mierzono podczas każdej wizyty za pomocą taśmy prowadzonej za pomocą ultradźwięków w celu określenia punktów okluzji. Segment uznano za drożny, jeśli był ściśliwy i miał refluks po ucisku mięśnia w pozycji stojącej. Długość niedrożnego odcinka żyły porównano z długością odcinka, w którym wykonano ablację termiczną, co pozwoliło nam obliczyć procent zamknięcia odcinka. Drugorzędowymi punktami końcowymi były obecność wybroczyn, stwardnienia, parestezji, oparzeń skóry i zakrzepicy żył głębokich.