Apport sanguin cérébral pendant le pontage cardiopulmonaire

Le délire postopératoire est un état aigu et fluctuant de confusion et de désorientation, caractérisé par des modifications de l'attention, de la cognition, de la conscience et de la perception, avec une incidence de 25 à 70 % après une chirurgie cardiaque. Les raisons possibles de cette complication multifactorielle sont l'hypoperfusion, la microembolisation cérébrale et la réponse inflammatoire, qui conduisent éventuellement à un déséquilibre régional ou global entre la demande et l'offre cérébrales en oxygène. Cette lésion cérébrale fréquente a des conséquences néfastes et durables et reste un lourd fardeau pour les soins de santé, notamment en raison de son association avec des coûts médicaux plus élevés, une morbidité accrue, des déficits cognitifs à long terme et une mortalité plus élevée. Les progrès dans la réduction de l'incidence du délire ont été entravés par le manque de compréhension complète de sa physiopathologie.

Un apport sanguin cérébral adéquat dépend d'un apport sanguin suffisant via les artères vertébrales et les artères carotides internes. Ainsi, l'apport sanguin du cerveau par les artères carotides est des deux tiers et est facilement accessible pour l'examen du flux sanguin avec échographie Doppler.

Le but de cette étude préliminaire est d'étudier si les patients qui développent un délire après une chirurgie à cœur ouvert présentent des différences dans leur flux sanguin cérébral pendant la circulation extra-cérébrale dans les vaisseaux artériels extracérébraux par rapport aux patients sans délire. De plus, nous voulons étudier l'influence de la microembolisation cérébrale et de l'inflammation associée à la CPB chez ces patients. En tant que critère de jugement secondaire, nous souhaitons également déterminer les différences de durée de séjour (LOS) dans l'unité de soins intensifs (USI) ainsi que dans la durée de séjour à l'hôpital et la mortalité à 30 jours.

Méthodes :

Conception:

Étude observationnelle prospective

Population:

Patients en chirurgie cardiaque élective subissant une chirurgie de remplacement/reconstruction valvulaire sur circulation extracorporelle.

Procédure:

Les patients seront inscrits la veille de la chirurgie par un médecin du groupe d'étude.

L'anesthésie sera induite avec du propofol (1,0-1,5 mg/kg), du fentanyl (3-10 μg/kg) et du cisatracurium (0,2 mg/kg). Elle sera entretenue avec du sévoflurane (valeur BIS cible 40-50) 11, et du fentanyl (0,05-0,1 μg/kg/min). Les patients recevront de l'acide tranexamique (10 mg/kg après l'induction de l'anesthésie plus la même dose lors de l'amorçage de la CPB), en fonction de leur fonction rénale.

L'anticoagulation sera réalisée avec de l'héparine (400 IE/kg) jusqu'à un temps de coagulation activé (ACT) > 400 s.

La CPB sera effectuée en utilisant un flux cible non pulsatile de débit cardiaque calculé à 100 %. La pression artérielle moyenne sera maintenue entre 60 et 70 mmHg tout au long de la CPB.

Pour normaliser le parcours peropératoire de nos patients, nous limiterons l'hématocrite peropératoire à 22 % et la concentration en PaCO2 entre 30 et 40 mmHg.12 La glycémie sera maintenue entre 80 et 150 mg/dl pendant et après l'opération. La sédation en soins intensifs sera effectuée à l'aide de propofol jusqu'à l'extubation

L'échographie duplex carotidienne pour le débit de perfusion sera évaluée aux moments suivants :

1. Avant l'induction de l'anesthésie
2. Avant de passer au CBP
3. Pendant la CEC, 5 min après le clampage aortique
4. Après CPB
5. 24 heures après la CPB Le débit sanguin sera dérivé du produit de la section transversale des vaisseaux et de la vitesse moyenne du flux sanguin pondérée en intensité à travers le vaisseau à l'aide d'un Doppler à ondes pulsées en ml/min. Étant donné que le volume de l'échantillon sera ajusté à la largeur du récipient au point où la largeur du diamètre sera mesurée, la mesure peut être effectuée indépendamment des conditions d'écoulement (laminaire ou pulsatile). L'imagerie du vaisseau sera réalisée dans le plan longitudinal, la surface de la section sera supposée circulaire.

Pour diagnostiquer le délire postopératoire, deux tests d'évaluation du délire seront utilisés :

• Méthode d'évaluation de la confusion pour l'USI (CAM-ICU) et
• La liste de contrôle de dépistage du délire en soins intensifs (ICDSC)

Les scores de délire seront mesurés aux moments suivants :

1. Jour postopératoire (POD) 1
2. POD 2
3. POD 5

Le CAM-ICU sera évalué deux fois par jour (le matin et le soir). La méthode d'évaluation de la confusion (CAM) sera effectuée après la sortie de l'USI.

L'échographie Doppler transcrânienne (TCD) pour la détection et la différenciation des signaux transitoires de haute intensité (HITS) dans les deux artères cérébrales moyennes (MCA) en artefacts, en microemboles cérébraux solides et gazeux (CME) sera effectuée aux moments suivants :

1. Pendant la canulation de l'aorte ascendante
2. Après clampage aortique
3. Pendant la décanulation Toutes les données collectées seront enregistrées dans une base de données électronique protégée par un mot de passe sur le serveur du département une fois la collecte des données terminée. Seuls les membres de l'équipe d'étude auront accès à ces données. Une fois l'étude terminée, les résultats doivent être publiés conformément aux normes GCP.