Dopływ krwi do mózgu podczas krążenia pozaustrojowego

Majaczenie pooperacyjne jest ostrym i zmiennym stanem splątania i dezorientacji, charakteryzującym się zmianami uwagi, funkcji poznawczych, świadomości i percepcji, występującym u 25-70% pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych. Możliwymi przyczynami tego wieloczynnikowego powikłania są hipoperfuzja, mikrozatorowość mózgowa i reakcja zapalna, które ostatecznie prowadzą do regionalnej lub globalnej nierównowagi między zapotrzebowaniem na tlen w mózgu a jego podażą. Ten częsty uraz mózgu ma szkodliwe i długotrwałe konsekwencje i pozostaje poważnym obciążeniem dla opieki zdrowotnej, szczególnie ze względu na jego związek z wyższymi kosztami leczenia, zwiększoną chorobowością, długotrwałymi deficytami poznawczymi i większą śmiertelnością. Postęp w ograniczaniu częstości majaczenia utrudnia brak pełnego zrozumienia jego patofizjologii.

Odpowiedni dopływ krwi do mózgu zależy od dostatecznego dopływu krwi przez tętnice kręgowe i tętnice szyjne wewnętrzne. Dzięki temu dopływ krwi do mózgu przez tętnice szyjne wynosi dwie trzecie i jest łatwo dostępny do badania przepływu krwi za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej.

Celem tego wstępnego badania jest zbadanie, czy pacjenci, u których rozwinęło się delirium po operacji na otwartym sercu, wykazują różnice w przepływie mózgowym krwi podczas krążenia pozamózgowego (CPB) w tętnicach pozamózgowych w porównaniu z pacjentami bez delirium. Dodatkowo chcemy zbadać wpływ mikroembolizacji mózgowej i stanu zapalnego związanego z CPB u tych pacjentów. Jako drugorzędną miarę wyniku chcemy również określić różnice w długości pobytu (LOS) na oddziale intensywnej terapii (OIOM) oraz w szpitalnym LOS i śmiertelności 30-dniowej.

Metody:

Projekt:

Prospektywne badanie obserwacyjne

Populacja:

Planowi pacjenci kardiochirurgiczni poddawani zabiegom wymiany/rekonstrukcji zastawek na krążeniu pozaustrojowym.

Procedura:

Pacjenci będą zapisywani dzień przed operacją przez jednego lekarza z grupy badanej.

Znieczulenie zostanie wywołane propofolem (1,0-1,5 mg/kg), fentanylem (3-10 μg/kg) i cisatrakurium (0,2 mg/kg). Będzie podtrzymywany sewofluranem (docelowa wartość BIS 40-50) 11 i fentanylem (0,05-0,1 μg/kg/min). Pacjenci otrzymają kwas traneksamowy (10 mg/kg mc. po indukcji znieczulenia plus taka sama dawka w początkowej fazie CPB), w zależności od czynności nerek.

Antykoagulację uzyskuje się za pomocą heparyny (400 IE/kg) do czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT) >400 s.

CPB zostanie przeprowadzona przy użyciu docelowego przepływu niepulsacyjnego o 100% obliczonej pojemności minutowej serca. Średnie ciśnienie tętnicze będzie utrzymywane na poziomie od 60 do 70 mmHg przez cały okres CPB.

Aby ujednolicić przebieg śródoperacyjny naszych pacjentów ograniczymy śródoperacyjny hematokryt do 22% i stężenie PaCO2 między 30 a 40 mmHg.12 Stężenie glukozy we krwi będzie utrzymywane w granicach 80-150 mg/dl śród- i pooperacyjnie. Sedacja na OIT będzie prowadzona z użyciem propofolu do ekstubacji

Sonografia dupleks tętnicy szyjnej pod kątem przepływu perfuzyjnego zostanie oceniona w następujących punktach czasowych:

1. Przed indukcją znieczulenia
2. Przed pójściem na CBP
3. Podczas CPB, 5 min po zaciśnięciu krzyża aorty
4. po CPB
5. 24 godziny po CPB Przepływ krwi zostanie wyprowadzony z iloczynu pola przekroju poprzecznego naczynia i ważonej intensywnością średniej prędkości przepływu krwi przez naczynie przy użyciu pulsacyjnego Dopplera fali w ml/min. Ponieważ objętość próbki zostanie dostosowana do szerokości naczynia w punkcie, w którym będzie mierzona szerokość średnicy, pomiar można przeprowadzić niezależnie od warunków przepływu (laminarny lub pulsacyjny). Obrazowanie naczynia zostanie wykonane w płaszczyźnie podłużnej, przyjmuje się, że pole przekroju poprzecznego jest kołowe.

Aby zdiagnozować delirium pooperacyjne, zostaną użyte dwa testy oceny delirium:

• Metoda oceny zamieszania dla OIT (CAM-ICU) i
• Lista kontrolna badań przesiewowych delirium intensywnej terapii (ICDSC)

Wyniki delirium będą mierzone w następujących punktach czasowych:

1. Dzień pooperacyjny (POD) 1
2. POD 2
3. POD 5

CAM-ICU będzie oceniany dwa razy dziennie (rano i wieczorem). Metoda oceny splątania (CAM) zostanie przeprowadzona po wypisaniu z OIT.

Przezczaszkowe badanie ultrasonograficzne dopplerowskie (TCD) w celu wykrywania i różnicowania sygnałów przejściowych o wysokiej intensywności (HITS) w obu tętnicach środkowych mózgu (MCA) na artefakty, stałe i gazowe mikrozatory mózgowe (CME) zostanie przeprowadzone w następujących punktach czasowych:

1. Podczas kaniulacji aorty wstępującej
2. Po krzyżowym zaciśnięciu aorty
3. Podczas dekaniulacji Wszystkie zebrane dane zostaną po zakończeniu gromadzenia danych zapisane w elektronicznej bazie danych na serwerze oddziału, zabezpieczone hasłem. Tylko członkowie zespołu badawczego będą mieli dostęp do tych danych. Po zakończeniu badania wyniki mają zostać opublikowane zgodnie ze standardami GCP.