Zásobování mozkem během kardiopulmonálního bypassu

Pooperační delirium je akutní a kolísavý stav zmatenosti a dezorientace, charakterizovaný změnami pozornosti, kognice, vědomí a vnímání, s incidencí 25–70 % po operaci srdce. Možnými příčinami této multifaktoriální komplikace jsou hypoperfuze, mozková mikroembolizace a zánětlivá odpověď, které nakonec vedou k regionální nebo globální nerovnováze mezi cerebrální potřebou a nabídkou kyslíku. Toto časté poranění mozku má škodlivé a dlouhodobé následky a zůstává vážnou zdravotní zátěží, zejména kvůli jeho spojení s vyššími náklady na léčbu, zvýšenou nemocností, dlouhodobými kognitivními deficity a vyšší úmrtností. Pokroku ve snižování výskytu deliria brání nedostatečné pochopení jeho patofyziologie.

Adekvátní zásobení mozku krví závisí na dostatečném zásobení krve vertebrálními tepnami a vnitřními krčními tepnami. Prokrvení mozku krčními tepnami je přitom dvoutřetinové a je snadno dostupné pro vyšetření průtoku krve pomocí Dopplerova ultrazvuku.

Cílem této předběžné studie je zjistit, zda pacienti, u kterých se po operaci na otevřeném srdci rozvine delirium, vykazují rozdíly v průtoku krve mozkem během kardiopulmonálního bypassu (CPB) v extracerebrálních arteriálních cévách ve srovnání s pacienty bez deliria. Dále chceme zkoumat vliv mozkové mikroembolizace a zánětu spojeného s CPB u těchto pacientů. Jako sekundární měřítko výsledku chceme také určit rozdíly v délce pobytu (LOS) na jednotce intenzivní péče (JIP), stejně jako v LOS v nemocnici a 30denní mortalitu.

Metody:

Design:

Prospektivní observační studie

Populace:

Elektivní kardiochirurgickí pacienti podstupující operaci náhrady/rekonstrukce chlopně na kardiopulmonálním bypassu.

Postup:

Pacienti budou zařazováni den před operací jedním lékařem studijní skupiny.

Anestézie bude vyvolána propofolem (1,0-1,5 mg/kg), fentanylem (3-10 μg/kg) a cisatrakuriem (0,2 mg/kg). Bude udržován sevofluranem (cílová hodnota BIS 40–50) 11 a fentanylem (0,05–0,1 μg/kg/min). Pacienti budou dostávat kyselinu tranexamovou (10 mg/kg po úvodu do anestezie plus stejnou dávku v CPB prime), v závislosti na jejich funkci ledvin.

Antikoagulace bude dosaženo heparinem (400 IE/kg) do doby aktivované srážení (ACT) >400 s.

CPB bude prováděna s použitím nepulzačního cílového průtoku 100% vypočteného srdečního výdeje. Střední arteriální tlak bude během CPB udržován mezi 60 až 70 mmHg.

Abychom standardizovali intraoperační průběh našich pacientů, omezíme peroperační hematokrit na 22 % a koncentraci PaCO2 mezi 30 a 40 mmHg.12 Hladiny glukózy v krvi budou intra- a pooperačně udržovány mezi 80-150 mg/dl. Sedace na JIP bude prováděna pomocí propofolu až do extubace

Carotis duplexní sonografie pro průtok perfuze bude hodnocena v následujících časových bodech:

1. Před zahájením anestezie
2. Před nástupem na CBP
3. Během CPB, 5 minut po zkříženém sevření aorty
4. Po CPB
5. 24 hodin po CPB Průtok krve bude odvozen ze součinu plochy příčného řezu cév a intenzitou vážené střední rychlosti průtoku krve cévou pomocí pulzního Dopplera v ml/min. Vzhledem k tomu, že objem vzorku bude přizpůsoben šířce nádoby v místě, kde bude měřena šířka průměru, může být měření provedeno nezávisle na podmínkách proudění (laminární nebo pulzní). Zobrazení cévy bude provedeno v podélné rovině, plocha příčného řezu bude uvažována jako kruhová.

K diagnostice pooperačního deliria se použijí dva testy hodnocení deliria:

• Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) and
• Kontrolní seznam pro screening deliria v intenzivní péči (ICDSC)

Skóre deliria se bude měřit v následujících časových bodech:

1. Pooperační den (POD) 1
2. POD 2
3. POD 5

CAM-JIP bude hodnocena dvakrát denně (ráno a večer). Po propuštění z JIP bude provedena metoda Confusion Assessment Method (CAM).

Transkraniální dopplerovský ultrazvuk (TCD) pro detekci a diferenciaci vysoce intenzivních přechodných signálů (HITS) v obou středních cerebrálních tepnách (MCA) na artefakty, pevné a plynné mozkové mikroemboly (CME) bude proveden v následujících časových bodech:

1. Při kanylaci ascendentní aorty
2. Po sevření aorty
3. Během dekanylace Všechna shromážděná data budou po ukončení sběru dat uložena chráněna heslem v elektronické databázi na serveru oddělení. K těmto údajům budou mít přístup pouze členové studijního týmu. Po dokončení studie mají být výsledky publikovány podle standardů GCP.