Cerebrale bloedtoevoer tijdens cardiopulmonale bypass

Postoperatief delirium is een acute en fluctuerende toestand van verwarring en desoriëntatie, gekenmerkt door veranderingen in aandacht, cognitie, bewustzijn en perceptie, met een incidentie van 25-70% na hartchirurgie. Mogelijke redenen voor deze multifactoriële complicatie zijn hypoperfusie, cerebrale micro-embolisatie en ontstekingsreactie, die uiteindelijk leiden tot een regionale of globale onbalans tussen de vraag naar en het aanbod van cerebrale zuurstof. Dit frequente hersenletsel heeft nadelige en langdurige gevolgen en blijft een ernstige belasting voor de gezondheidszorg, met name vanwege de associatie met hogere medische kosten, verhoogde morbiditeit, cognitieve tekorten op de lange termijn en grotere mortaliteit. Vooruitgang bij het terugdringen van de incidentie van delirium werd belemmerd door het ontbreken van een volledig begrip van de pathofysiologie ervan.

Adequate cerebrale bloedtoevoer hangt af van voldoende bloedtoevoer via de wervelslagaders en de interne halsslagaders. Waarbij de bloedtoevoer van de hersenen door de halsslagaders tweederde is en gemakkelijk toegankelijk is voor bloedstroomonderzoek met Doppler-echografie.

Het doel van deze voorstudie is om te onderzoeken of patiënten die delirium ontwikkelen na een openhartoperatie verschillen vertonen in hun cerebrale doorbloeding tijdens cardiopulmonale bypass (CPB) in extracerebrale arteriële vaten in vergelijking met patiënten zonder delirium. Daarnaast willen we de invloed van cerebrale micro-embolisatie en CPB-geassocieerde ontsteking bij die patiënten onderzoeken. Als secundaire uitkomstmaat willen we ook verschillen bepalen in ligduur (LOS) op de intensive care (IC) en in ziekenhuis LOS en 30-dagen mortaliteit.

methoden:

Ontwerp:

Prospectieve observationele studie

Bevolking:

Electieve hartchirurgische patiënten die een klepvervangings-/reconstructieoperatie ondergaan op een cardiopulmonale bypass.

Procedure:

Patiënten worden de dag voor de operatie ingeschreven door een arts van de onderzoeksgroep.

De anesthesie wordt geïnduceerd met propofol (1,0-1,5 mg/kg), fentanyl (3-10 μg/kg) en cisatracurium (0,2 mg/kg). Het wordt onderhouden met sevofluraan (streefwaarde BIS 40-50) 11 en fentanyl (0,05-0,1 μg/kg/min). Patiënten krijgen tranexaminezuur (10 mg/kg na anesthesie-inductie plus dezelfde dosering in de CPB prime), afhankelijk van hun nierfunctie.

Antistolling wordt bereikt met heparine (400 IE/kg) tot een geactiveerde stollingstijd (ACT) >400 s.

CPB zal worden uitgevoerd met behulp van een niet-pulserende doelstroom van 100% berekend hartminuutvolume. De gemiddelde arteriële druk zal gedurende de hele CPB tussen 60 en 70 mmHg worden gehouden.

Om het intraoperatieve beloop van onze patiënten te standaardiseren zullen we de intraoperatieve hematocriet beperken tot 22% en de PaCO2-concentratie tussen 30 en 40 mmHg.12 Bloedglucosespiegels zullen intra- en postoperatief tussen 80-150 mg/dl worden gehouden. Sedatie op de IC zal worden uitgevoerd met propofol tot extubatie

Carotis-duplex-echografie voor perfusiestroom zal op de volgende tijdstippen worden geëvalueerd:

1. Voor inductie van anesthesie
2. Voordat je op CBP gaat
3. Tijdens CPB, 5 min na aortakruisklem
4. Na CPB
5. 24 uur na CPB De bloedstroom zal worden afgeleid uit het product van de dwarsdoorsnede van de vaten en de intensiteit-gewogen gemiddelde bloedstroomsnelheid door het vat met behulp van een pulsed-wave Doppler in ml/min. Omdat het monstervolume wordt aangepast aan de breedte van het vat op het punt waar de diameterbreedte wordt gemeten, kan de meting worden uitgevoerd onafhankelijk van de stromingsomstandigheden (laminair of pulserend). Beeldvorming van het vat zal worden uitgevoerd in het longitudinale vlak, het dwarsdoorsnedegebied zal cirkelvormig zijn.

Om postoperatief delirium te diagnosticeren, worden twee deliriumbeoordelingstests gebruikt:

• Confusion Assessment methode voor de ICU (CAM-ICU) en
• De Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)

Deliriumscores worden gemeten op de volgende tijdstippen:

1. Postoperatieve dag (POD) 1
2. POD 2
3. POD 5

De CAM-ICU wordt twee keer per dag beoordeeld ('s ochtends en 's avonds). De Confusion Assessment Method (CAM) wordt uitgevoerd na ontslag uit de IC.

Transcraniële Doppler-echografie (TCD) voor detectie en differentiatie van transiënte signalen met hoge intensiteit (HITS) in beide middelste hersenslagaders (MCA's) in artefacten, vaste en gasvormige cerebrale micro-embolieën (CME) zal worden uitgevoerd op de volgende tijdstippen:

1. Tijdens canulatie van de stijgende aorta
2. Na aorta kruisklem
3. Tijdens decannulatie Alle verzamelde gegevens worden met een wachtwoord beveiligd opgeslagen in een elektronische database op de server van de afdeling nadat de gegevensverzameling is voltooid. Alleen studieteamleden hebben toegang tot deze gegevens. Na afronding van het onderzoek worden de resultaten volgens de GCP-standaarden gepubliceerd.