Fornecimento de sangue cerebral durante a circulação extracorpórea

O delirium pós-operatório é um estado agudo e flutuante de confusão e desorientação, caracterizado por alterações na atenção, cognição, consciência e percepção, com incidência de 25-70% após cirurgia cardíaca. Possíveis razões para esta complicação multifatorial são hipoperfusão, microembolização cerebral e resposta inflamatória, que eventualmente levam a desequilíbrio regional ou global entre demanda e oferta de oxigênio cerebral. Essa lesão cerebral frequente tem consequências prejudiciais e duradouras e continua sendo um sério ônus para a saúde, principalmente devido à sua associação com custos médicos mais altos, aumento da morbidade, déficits cognitivos de longo prazo e maior mortalidade. O progresso na redução da incidência de delirium tem sido dificultado pela falta de um entendimento completo de sua fisiopatologia.

O suprimento sanguíneo cerebral adequado depende do suprimento sanguíneo suficiente através das artérias vertebrais e das artérias carótidas internas. Pelo qual o suprimento de sangue do cérebro pelas artérias carótidas é de dois terços e é facilmente acessível para exame de fluxo sanguíneo com ultrassom Doppler.

O objetivo deste estudo preliminar é investigar se pacientes que desenvolvem delirium após cirurgia cardíaca apresentam diferenças no fluxo sanguíneo cerebral durante a circulação extracorpórea (CEC) em vasos arteriais extracerebrais em comparação com pacientes sem delirium. Além disso, queremos investigar a influência da microembolização cerebral e da inflamação associada à CEC nesses pacientes. Como medida de desfecho secundário, também queremos determinar as diferenças no tempo de permanência (LOS) na unidade de terapia intensiva (UTI), bem como no tempo de permanência hospitalar e mortalidade em 30 dias.

Métodos:

Projeto:

Estudo observacional prospectivo

População:

Pacientes cirúrgicos cardíacos eletivos submetidos à cirurgia de substituição/reconstrução valvular em circulação extracorpórea.

Procedimento:

Os pacientes serão inscritos no dia anterior à cirurgia por um médico do grupo de estudo.

A anestesia será induzida com propofol (1,0-1,5 mg/kg), fentanil (3-10 μg/kg) e cisatracúrio (0,2 mg/kg). Será mantida com sevoflurano (valor alvo do BIS 40-50) 11 e fentanil (0,05-0,1 μg/kg/min). Os pacientes receberão ácido tranexâmico (10 mg/kg após a indução anestésica mais a mesma dosagem no prime da CEC), dependendo da função renal.

A anticoagulação será realizada com heparina (400 IE/kg) até um tempo de coagulação ativado (ACT) >400 s.

A CEC será realizada usando fluxo alvo não pulsátil de 100% do débito cardíaco calculado. A pressão arterial média será mantida entre 60 a 70 mmHg durante toda a CEC.

Para padronizar o curso intraoperatório de nossos pacientes, limitaremos o hematócrito intraoperatório a 22% e a concentração de PaCO2 entre 30 e 40 mmHg.12 Os níveis de glicose no sangue serão mantidos entre 80-150 mg/dl intra e pós-operatório. A sedação na UTI será feita com propofol até a extubação

A ultrassonografia carotis duplex para fluxo de perfusão será avaliada nos seguintes pontos de tempo:

1. Antes da indução da anestesia
2. Antes de entrar no CBP
3. Durante CEC, 5 min após pinçamento aórtico
4. Após CEC
5. 24 horas após a CEC O fluxo sanguíneo será derivado do produto da área transversal dos vasos e da velocidade média ponderada da intensidade do fluxo sanguíneo através do vaso usando um Doppler de onda pulsada em ml/min. Como o volume da amostra será ajustado à largura do vaso no ponto onde a largura do diâmetro será medida, a medição pode ser realizada independentemente das condições de fluxo (laminar ou pulsátil). A imagem do vaso será realizada no plano longitudinal, a área da seção transversal será considerada circular.

Para diagnosticar o delirium pós-operatório serão utilizados dois testes de avaliação do delirium:

• Método de avaliação de confusão para a UTI (CAM-ICU) e
• Lista de Verificação de Triagem de Delirium em Terapia Intensiva (ICDSC)

As pontuações de delírio serão medidas nos seguintes pontos de tempo:

1. Dia pós-operatório (DPO) 1
2. POD 2
3. POD 5

O CAM-ICU será avaliado duas vezes ao dia (de manhã e à noite). O Confusion Assessment Method (CAM) será realizado após a alta da UTI.

A ultrassonografia Doppler transcraniana (TCD) para detecção e diferenciação de sinais transitórios de alta intensidade (HITS) em ambas as artérias cerebrais médias (MCAs) em artefatos, microembolias cerebrais sólidas e gasosas (CME) será realizada nos seguintes pontos de tempo:

1. Durante a canulação da aorta ascendente
2. Após pinçamento aórtico
3. Durante a decanulação Todos os dados coletados serão salvos protegidos por senha em um banco de dados eletrônico no servidor do departamento após o término da coleta de dados. Somente os membros da equipe de estudo terão acesso a esses dados. Após a conclusão do estudo, os resultados devem ser publicados de acordo com os padrões GCP.