Évaluer l'innocuité et l'efficacité d'EXPAREL lorsqu'il est administré par infiltration dans le TAP par rapport à la bupivacaïne seule chez les sujets subissant des césariennes électives (C-Section)

Il s'agit d'une étude de phase 4, multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée par traitement actif, prévue sur environ 152 sujets adultes subissant une césarienne élective. Tous les sujets resteront à l'hôpital jusqu'à 72 heures après la chirurgie.

Dépistage:

Les sujets seront dépistés dans les 30 jours précédant la chirurgie ; le dépistage le jour de la chirurgie sera autorisé mais déconseillé. Au cours de la visite de sélection, les sujets seront évalués pour toute condition médicale passée ou présente qui, de l'avis de l'investigateur, les empêcherait de participer à l'étude. Une fois le formulaire de consentement éclairé (ICF) signé, les antécédents médicaux, les antécédents chirurgicaux, l'examen physique, l'électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations, les mesures des signes vitaux, l'alcootest et le dépistage des drogues dans l'urine, et les tests de laboratoire clinique (hématologie et chimie) sera réalisée.

Jour de chirurgie :

Médicaments préopératoires : l'utilisation d'analgésiques préopératoires (p. ex., médicaments opioïdes, acétaminophène, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]) est interdite.

Les sujets éligibles seront randomisés selon un ratio 1:1 en aveugle pour :

• Groupe 1 : infiltration EXPAREL+bupivacaïne TAP après rachianesthésie
• Groupe 2 : Infiltration active de bupivacaïne HCl TAP après rachianesthésie Au jour 1, avant la césarienne, tous les sujets recevront une injection intrathécale de 150 mcg de morphine sans conservateur pour injection rachidienne (par exemple, Duramorph®) en conjonction avec une rachianesthésie avec 1,4-1,6 ml de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,75 % et 15 mcg de fentanyl. Si la morphine sans conservateur pour injection rachidienne (par exemple, Duramorph) n'est pas disponible en raison d'une pénurie de médicaments, les sujets peuvent à la place recevoir une injection intrathécale de 75 mcg d'hydromorphone sans conservateur en conjonction avec une rachianesthésie à injection unique utilisant 1,4-1,6 mL de chlorhydrate de bupivacaïne 0,75 % et 15 mcg de fentanyl. Une technique d'anesthésie spinale péridurale combinée (CSE) peut également être utilisée à condition que la composante péridurale ne soit pas utilisée. Les sujets qui reçoivent la composante péridurale de l'anesthésie CSE doivent être immédiatement retirés de l'étude.

Médicaments peropératoires : l'utilisation peropératoire des médicaments suivants est déconseillée, mais peut être autorisée si elle est cliniquement indiquée à la discrétion de l'investigateur (tous les médicaments doivent être enregistrés de manière appropriée [c'est-à-dire, médicament, dose et voie d'administration]) : kétamine et midazolam ( Versé®). L'utilisation prophylactique de la dexaméthasone pour la prévention des nausées et des vomissements est interdite.

Après l'accouchement du bébé et avant l'infiltration du TAP, une petite quantité de lidocaïne (<2 ml) peut être administrée par voie sous-cutanée pour former une papule cutanée sur la zone du site d'insertion de l'aiguille. Un bloc TAP classique en 2 points sera réalisé sous contrôle échographique dans l'heure (± 30 minutes) suivant la fermeture de l'incision cutanée de la césarienne. Une image ou une vidéo échographique de confirmation sera prise de chaque côté de l'abdomen après que la position de l'aiguille TAP a été établie et après l'infiltration du médicament à l'étude.

Infiltration TAP : les sujets randomisés dans le groupe EXPAREL+bupivacaïne (groupe 1) recevront une dose unique de 20 mL d'EXPAREL 266 mg augmentée de volume avec 20 mL de solution saline normale plus 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % pour un volume total de 60 mL, administré à raison de 30 ml (10 ml d'EXPAREL, 10 ml de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,25 % et 10 ml de solution saline) de chaque côté de l'abdomen. Les sujets randomisés dans le groupe bupivacaïne active (groupe 2) recevront 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % élargis en volume avec 40 ml de solution saline normale pour un volume total de 60 ml, administrés sous forme de 30 ml (10 ml de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,25 % et 20 ml de solution saline) de chaque côté du ventre.

Analgésie post-chirurgicale : L'analgésie contrôlée par le patient n'est pas autorisée. Le régime anti-douleur multimodal suivant sera initié immédiatement après l'accouchement du bébé :

• Kétorolac IV 15 mg une fois au moment de la fermeture de l'incision cutanée et avant l'infiltration du TAP
• Acétaminophène intraveineux (IV) 1000 mg au moment de la fermeture de l'incision cutanée
• Acétaminophène oral (PO) programmé 650 mg commençant 6 heures après l'administration de la dose unique d'acétaminophène IV à la fin de la chirurgie, puis toutes les 6 heures (q6h) jusqu'à 72 heures ou la sortie de l'hôpital
• Ibuprofène 600 mg PO programmé commençant 6 heures après l'administration de la dose unique de kétorolac IV à la fin de la chirurgie, puis toutes les 6 heures pendant 72 heures ou la sortie de l'hôpital

La date, l'heure et la dose de tous les analgésiques multimodaux standardisés administrés doivent être enregistrées. Remarque : Les médicaments PO programmés seront administrés toutes les 6 heures uniquement jusqu'à la sortie de l'hôpital.

Médicaments de secours : les sujets ne doivent recevoir des analgésiques de secours opioïdes que sur demande en cas d'accès douloureux paroxystiques. Le médicament de secours post-chirurgical comprendra de l'oxycodone à libération immédiate PO (initiée à 5-10 mg toutes les 4 heures [q4h] ou au besoin [PRN]). Si un sujet est incapable de tolérer les médicaments PO ou échoue au sauvetage de l'oxycodone PO, de la morphine IV (initiée à 1-2 mg) ou de l'hydromorphone (initiée à 0,3-0,5 mg) peut être administrée q4h ou PRN. Tous les opioïdes chirurgicaux et post-chirurgicaux et autres analgésiques (médicaments contre la douleur) administrés doivent être documentés jusqu'au jour 14 après la chirurgie. De plus, un score d'intensité de la douleur imprévu à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) de 10 cm doit être rempli immédiatement avant tout médicament de secours pendant l'hospitalisation.

Les médicaments autorisés pour la prévention et le traitement des effets secondaires possibles des médicaments comprennent les suivants et peuvent être utilisés à la discrétion du chercheur principal du site d'étude :

• Ondansétron 4 mg IV immédiatement après l'accouchement du bébé.
• Ondansétron 4 mg IV (ne doit pas dépasser un maximum de 12 mg sur une période de 24 heures) pour les nausées et vomissements peropératoires et postopératoires
• Métoclopramide 10 mg PO PRN pour les nausées et vomissements
• Nalbuphine IV 2,5 mg PRN pour le prurit
• Naloxone IV 50-100 mcg PRN pour le prurit.

Évaluations post-chirurgicales :

Les sujets resteront à l'hôpital jusqu'à 72 heures après la chirurgie. Les évaluations post-chirurgicales comprendront :

• Utilisation d'opioïdes
• Heure de la première marche non assistée
• Scores d'intensité de la douleur à l'aide d'une EVA de 10 cm au repos
• Préparation à la décharge
• Satisfaction du sujet vis-à-vis du contrôle de la douleur post-chirurgicale
• Questionnaire sur le score du bénéfice global de l'anesthésie (OBAS)
• Questionnaire sur la qualité de récupération en 15 items (QoR-15)

Pendant leur séjour à l'hôpital, les sujets recevront un journal du patient et utiliseront le journal pour enregistrer tous les scores VAS programmés et non programmés. Pour toutes les évaluations programmées et les évaluations non programmées à l'hôpital, les sujets évalueront, "Combien de douleur ressentez-vous en ce moment" et une marque verticale sera placée sur la ligne VAS pour indiquer le niveau de douleur ressentie au moment de l'évaluation. Si un sujet est libéré avant une évaluation VAS prévue, un membre du personnel du site d'étude contactera le sujet pour lui rappeler de terminer l'évaluation VAS prévue à l'heure prévue et d'enregistrer l'évaluation dans le journal du patient.

À la sortie de l'hôpital, le sujet sera invité à enregistrer quotidiennement dans le journal du patient le score d'intensité de la douleur de l'EVA et tous les analgésiques pris après la sortie de l'hôpital jusqu'au jour 14.

A domicile, le sujet évaluera l'intensité de la douleur au repos chaque jour à midi (± 4 heures). Cette évaluation doit capturer sa douleur moyenne au repos au cours des 24 heures précédentes en évaluant "Quelle a été votre douleur moyenne depuis votre dernière évaluation de la douleur ?" (c'est-à-dire à partir de midi le jour précédent jusqu'à l'évaluation en cours). En même temps, le sujet doit enregistrer tout analgésique (nom du médicament, date, heure et dose) pris au cours des 24 heures précédentes.

Un appel téléphonique sera passé à chaque sujet le jour 14 pour des raisons de sécurité et pour savoir si le sujet a fait des appels téléphoniques imprévus ou des visites au bureau liées à la douleur ; subi une réadmission à l'hôpital ; ou avez eu une visite à l'urgence depuis votre sortie de l'hôpital. Les événements indésirables (EI) et les événements indésirables graves (EIG) seront enregistrés à partir du moment où l'ICF est signé jusqu'au jour 14.