Vyhodnoťte bezpečnost a účinnost přípravku EXPAREL při podávání prostřednictvím infiltrace do TAP vs. Bupivakain samotný u subjektů podstupujících volitelné C-sekce (C-Section)

Toto je multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, aktivně kontrolovaná studie fáze 4 plánovaná u přibližně 152 dospělých subjektů podstupujících elektivní císařský řez. Všechny subjekty zůstanou v nemocnici až 72 hodin po operaci.

Promítání:

Subjekty budou vyšetřeny do 30 dnů před operací; screening v den operace bude povolen, ale nedoporučuje se. Během screeningové návštěvy budou subjekty hodnoceny na jakékoli minulé nebo současné zdravotní stavy, které by jim podle názoru zkoušejícího bránily v účasti ve studii. Po podepsání formuláře informovaného souhlasu (ICF) bude provedena anamnéza, chirurgická anamnéza, fyzikální vyšetření, 12svodový elektrokardiogram (EKG), měření vitálních funkcí, dechový test na alkohol a screening drog v moči a klinické laboratorní testy (hematologie a chemie) bude provedena.

Den operace:

Předoperační léky: Je zakázáno používat předoperační analgetika (např. opioidní léky, acetaminofen, nesteroidní protizánětlivé léky [NSAID]).

Způsobilé subjekty budou randomizovány v zaslepeném poměru 1:1 buď:

• Skupina 1: EXPAREL+bupivakainová TAP infiltrace po spinální anestezii
• Skupina 2: Aktivní infiltrace bupivakain HCl TAP po spinální anestezii V den 1, před C-sekcí, dostanou všichni jedinci intratekální injekci 150 mcg morfinu bez konzervačních látek pro spinální injekci (např. Duramorph®) ve spojení s jednorázovým výstřel spinální anestezie za použití 1,4-1,6 ml bupivakainu HCl 0,75% a 15 mcg fentanylu. Pokud není k dispozici morfin bez konzervačních látek pro spinální injekci (např. Duramorph) z důvodu nedostatku léku, mohou subjekty místo toho dostat intratekální injekci 75 mcg hydromorfonu bez konzervačních látek ve spojení s jednorázovou spinální anestezií s použitím 1,4–1,6 ml bupivakainu HCl 0,75 % a 15 mcg fentanylu. Může být také použita kombinovaná technika spinální epidurální (CSE) anestezie, pokud není použita epidurální složka. Jedinci, kteří dostávají epidurální složku anestezie CSE, musí být okamžitě vyřazeni ze studie.

Intraoperační medikace: Peroperační použití následujících léků se nedoporučuje, ale může být povoleno, pokud je to klinicky indikováno na základě uvážení zkoušejícího (všechny léky musí být náležitě zaznamenány [tj. lék, dávka a způsob podání]): ketamin a midazolam ( Versed®). Profylaktické použití dexamethasonu k prevenci nevolnosti a zvracení je zakázáno.

Po porodu dítěte a před infiltrací TAP lze subkutánně podat malé množství lidokainu (<2 ml), aby se v oblasti vpichu jehly vytvořily kožní pupínky. Klasická 2bodová blokáda TAP bude provedena pod ultrazvukovým vedením do 1 hodiny (± 30 minut) po uzavření C řezu kožní incizí. Po stanovení polohy jehly TAP a po infiltraci studovaného léku bude pořízen potvrzující ultrazvukový snímek nebo video z každé strany břicha.

Infiltrace TAP: Subjektům randomizovaným do skupiny EXPAREL+bupivakain (skupina 1) bude podána jedna 20ml dávka EXPAREL 266 mg rozšířená o 20 ml normálního fyziologického roztoku plus 20 ml 0,25% bupivakainu na celkový objem 60 ml jako 30 ml (10 ml EXPAREL, 10 ml 0,25% bupivakain HCl a 10 ml fyziologického roztoku) na každé straně břicha. Subjekty randomizované do skupiny s aktivním bupivakainem (skupina 2) dostanou 20 ml 0,25% bupivakainu rozšířeného o objem 40 ml normálního fyziologického roztoku na celkový objem 60 ml, podaného jako 30 ml (10 ml 0,25% bupivakainu HCl a 20 ml fyziologického roztoku) na každé straně břicha.

Postchirurgická analgezie: Pacientem kontrolovaná analgezie není povolena. Následující multimodální režim bolesti bude zahájen bezprostředně po porodu dítěte:

• IV ketorolac 15 mg jednou v době uzavření kožní incize a před infiltrací TAP
• Intravenózní (IV) acetaminofen 1000 mg v době uzavření kožní incize
• Plánovaný perorální (PO) acetaminofen 650 mg počínaje 6 hodinami od podání jedné dávky acetaminofenu IV na konci operace a poté každých 6 hodin (q6h) po dobu až 72 hodin nebo propuštění z nemocnice
• Plánovaná PO ibuprofen 600 mg počínaje 6 hodinami od podání jednotlivé dávky ketorolaku IV na konci operace a poté každých 6 hodin po dobu až 72 hodin nebo propuštění z nemocnice

Musí být zaznamenáno datum, čas a dávka všech podaných standardizovaných multimodálních léků proti bolesti. Poznámka: Plánovaná medikace PO bude podávána podle plánu každých 6 hodin pouze při propuštění z nemocnice.

Záchranná medikace: Subjekty by měly dostávat opioidní záchrannou medikaci proti bolesti pouze na žádost pro průlomovou bolest. Záchranná pooperační medikace bude zahrnovat PO oxykodon s okamžitým uvolňováním (zahájený dávkou 5–10 mg každé 4 hodiny [q4h] nebo podle potřeby [PRN]). Pokud subjekt není schopen tolerovat PO medikaci nebo selže při záchraně PO oxykodonem, může být IV morfin (zahájen při 1-2 mg) nebo hydromorfon (zahájen při 0,3-0,5 mg) podáván q4h nebo PRN. Všechny podané chirurgické a pooperační opioidy a další analgetika (léky proti bolesti) musí být zdokumentovány do 14. dne po operaci. Kromě toho musí být bezprostředně před jakoukoli záchrannou medikací v nemocnici dokončeno neplánované skóre intenzity bolesti pomocí 10cm vizuální analogové stupnice (VAS).

Povolené léky pro prevenci a léčbu možných vedlejších účinků léků zahrnují následující a mohou být použity podle uvážení hlavního výzkumníka místa studie:

• Ondansetron 4 mg IV ihned po porodu dítěte.
• Ondansetron 4 mg IV (neměl by překročit maximálně 12 mg za 24 hodin) pro intraoperační a pooperační nevolnost a zvracení
• Metoklopramid 10 mg PO PRN na nevolnost a zvracení
• Nalbuphin IV 2,5 mg PRN na svědění
• Naloxone IV 50-100 mcg PRN na svědění.

Pooperační vyšetření:

Subjekty zůstanou v nemocnici až 72 hodin po operaci. Pooperační vyšetření bude zahrnovat:

• Užívání opioidů
• Čas první chůze bez pomoci
• Intenzita bolesti se hodnotí pomocí 10 cm VAS v klidu
• Připravenost k vypouštění
• Spokojenost subjektu s pooperační kontrolou bolesti
• Celkový přínos dotazníku skóre anestezie (OBAS).
• 15položkový dotazník kvality obnovy (QoR-15)

Během pobytu v nemocnici budou subjektům poskytnut deník pacienta a budou jej používat k zaznamenávání všech plánovaných a neplánovaných skóre VAS. U všech plánovaných hodnocení a neplánovaných hodnocení v nemocnici subjekty vyhodnotí: „Jak velkou bolest právě teď pociťujete“ a na linii VAS bude umístěna svislá značka, která označuje úroveň bolesti pociťované v době hodnocení. Pokud je subjekt propuštěn před plánovaným hodnocením VAS, člen personálu místa studie bude kontaktovat subjekt, aby mu připomněl, aby dokončil plánované hodnocení VAS v plánovaném čase a zapsal hodnocení do deníku pacienta.

Při propuštění z nemocnice bude subjekt instruován, aby do deníku pacienta zaznamenával skóre intenzity bolesti VAS denně a všechny léky proti bolesti užívané po propuštění z nemocnice do 14. dne.

Doma subjekt vyhodnotí intenzitu bolesti v klidu každý den v poledne (± 4 hodiny). Toto hodnocení by mělo zachycovat její průměrnou bolest v klidu za předchozích 24 hodin hodnocením "Jaká byla vaše průměrná bolest od posledního hodnocení bolesti?" (tj. od poledne předchozího dne do aktuálního posouzení). Současně by si měl subjekt zaznamenat jakýkoli lék proti bolesti (název léku, datum, čas a dávku) užitý za předchozích 24 hodin.

Každému subjektu bude 14. den zavolán z bezpečnostních důvodů a za účelem zjištění, zda subjekt neuskutečnil nějaké neplánované telefonáty nebo návštěvy kanceláře související s bolestí; zažil jakoukoli hospitalizaci; nebo zažili návštěvu pohotovosti od propuštění z nemocnice. Nežádoucí příhody (AE) a závažné nežádoucí příhody (SAE) budou zaznamenávány od okamžiku podepsání ICF do 14. dne.