Stratégie pulmonaire ouverte, distribution des gaz et fonction cardiaque droite chez les patients atteints de SDRA

Une récente grande étude observationnelle publiée sur JAMA a montré que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est associé à une mortalité élevée et s'est développé chez 10,4 % des 29 144 patients admis à l'unité de soins intensifs de 50 pays sur les 5 continents. La ventilation mécanique est la pierre angulaire du traitement pulmonaire pendant le SDRA. La ventilation protectrice des poumons a considérablement amélioré les résultats du SDRA. Cependant, on ne sait toujours pas quelle méthode doit être utilisée pour sélectionner les niveaux de pression positive en fin d'expiration (PEP).

Dans la proposition d'étude actuelle, les chercheurs ont émis l'hypothèse que, lorsque les poumons du SDRA sont recrutables, une manœuvre de recrutement pulmonaire (LRM) et un titrage de la PEP (« PEEPLRM ») améliorent l'appariement ventilation/perfusion et diminuent la charge de travail du cœur droit par rapport à la norme de soins réelle. Sélection de la PEP basée sur le tableau PEP basse/FiO2 élevée (« PEEPARDSnet »).

Les chercheurs testeront cette hypothèse dans une étude interventionnelle croisée.

50 patients atteints de SDRA seront inscrits dans une étude physiologique et d'imagerie pulmonaire et cardiaque.

Le protocole est divisé en les phases suivantes :

A) « PEEPARDSnet » : réglage de la PEP selon le tableau ARDSnet (PEEP basse/ FiO2 élevée)

B) Séquence d'évaluation de la recrutabilité :

Outil courbe P-V (ventilateur Hamilton) : évaluer la capacité de recrutement du patient, parmi trois critères, deux doivent être positifs pour considérer un sujet recrutable : (1) Présence d'un point d'inflexion inférieur (2) Compliance linéaire mesurée plus de 2 fois supérieure à la compliance dynamique (3) Augmentation de volume de plus de 300 ml pendant la partie descendante de la courbe PV à une même pression donnée (20 cmH2O) (propriété d'hystérésis).

C)"PEEPLRM" : essai décrémental LRM plus PEP guidé par la meilleure observance. Réponse pulmonaire et cardiaque à "PEEPLRM": nous comparerons la valeur de la pression motrice (DP) (DP = Pression de plateau - PEEP) et l'échocardiographie transthoracique (TTE) avec les valeurs de PEEPARDSnet. En cas d'augmentation de la DP et/ou de nouvelle apparition de valeurs anormales au TTE, nous reprendrons les réglages PEEPARDSnet pendant la phase de suivi de 48h.

Avant et après la manœuvre de recrutement pulmonaire et l'essai de PEP décrémentale, nous collecterons :

1. Mécanique du système respiratoire
2. Volumes pulmonaires
3. Échange de gaz
4. Paramètres hémodynamiques
5. Données de ventilation et de perfusion par tomographie par impédance électrique (EIT)
6. Indices échocardiographiques transthoraciques de la fonction RH

Phase de suivi :

En 24 et 48 heures, si le sujet n'a pas présenté de réponse négative au « PEEPLRM » comme décrit ci-dessus, nous répéterons la manœuvre de recrutement et l'essai de PEP décrémentale et et nous recueillerons :

1. Mécanique du système respiratoire (c.-à-d. pression motrice)
2. Volumes pulmonaires
3. Échange de gaz
4. Paramètres hémodynamiques
5. Données de ventilation et de perfusion EIT
6. Indices échocardiographiques transthoraciques de la fonction RH

avant et après l'intervention susmentionnée.