Estrategia de pulmón abierto, distribución de gas y función del corazón derecho en pacientes con SDRA

Un gran estudio observacional reciente publicado en JAMA mostró que el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) está asociado con una alta mortalidad y se desarrolla en el 10,4 % de los 29 144 pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos de 50 países de los 5 continentes. La ventilación mecánica es la piedra angular del tratamiento pulmonar durante el SDRA. La ventilación protectora pulmonar mejoró significativamente el resultado del SDRA. Sin embargo, aún no está claro qué método debe usarse para seleccionar los niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP).

En la propuesta de estudio actual, los investigadores plantearon la hipótesis de que, cuando los pulmones del SDRA son reclutables, una maniobra de reclutamiento pulmonar (LRM) y una titulación de PEEP ("PEEPLRM") mejoran la coincidencia entre ventilación/perfusión y disminuyen la carga de trabajo del corazón derecho en comparación con el tratamiento estándar real Selección de PEEP basada en la tabla de PEEP baja/FiO2 alta ("PEEPARDSnet").

Los investigadores probarán esta hipótesis en un estudio cruzado de intervención.

Se inscribirá a 50 pacientes con ARDS en un estudio fisiológico y de imágenes pulmonares y cardíacas.

El protocolo se divide en las siguientes fases:

A) "PEEPARDSnet": configuración de PEEP según la tabla ARDSnet (PEEP baja/ FiO2 alta)

B) Secuencia de evaluación de la reclutabilidad:

Herramienta de curva P-V (ventilador Hamilton): evalúe la capacidad de reclutamiento del paciente, entre tres criterios, dos deben ser positivos para considerar que un sujeto es reclutable: (1) Presencia de un punto de inflexión más bajo (2) Cumplimiento lineal medido más de 2 veces mayor que el cumplimiento dinámico (3) Aumento de volumen de más de 300 mL durante la rama descendente de la curva PV a la misma presión dada (20 cmH2O) (propiedad de histéresis).

C) "PEEPLRM": ensayo decreciente de LRM más PEEP guiado por el mejor cumplimiento. Respuesta pulmonar y cardíaca a "PEEPLRM": compararemos el valor de la presión de conducción (DP) (DP = Plateau pressure - PEEP) y la ecocardiografía transtorácica (TTE) con los valores de PEEPARDSnet. En caso de aumento de la DP y/o nueva aparición de valores anormales en el TTE, reanudaremos la configuración de PEEPARDSnet durante la fase de seguimiento de 48 horas.

Antes y después de la maniobra de reclutamiento pulmonar y prueba de PEEP decreciente, recogeremos:

1. Mecánica del sistema respiratorio
2. Volúmenes pulmonares
3. El intercambio de gases
4. Parámetros hemodinámicos
5. Datos de ventilación y perfusión de tomografía de impedancia eléctrica (EIT)
6. Índices ecocardiográficos transtorácicos de la función de RH

Fase de seguimiento:

En 24 y 48 horas, si el sujeto no presentaba respuesta negativa a "PEEPLRM" como se ha descrito anteriormente, repetiremos la maniobra de reclutamiento y el ensayo de PEEP decreciente y recogeremos:

1. Mecánica del sistema respiratorio (es decir, presión de conducción)
2. Volúmenes pulmonares
3. El intercambio de gases
4. Parámetros hemodinámicos
5. Datos de ventilación y perfusión de EIT
6. Índices ecocardiográficos transtorácicos de la función de RH

antes y después de la citada intervención.