Les effets de deux émulsions lipidiques intraveineuses différentes sur les résultats des nourrissons prématurés atteints de septicémie

1. Introduction La septicémie néonatale est un syndrome clinique de bactériémie avec des symptômes systémiques et des signes d'infection au cours des 28 premiers jours de vie. Dans des études nationales récentes, l'incidence de suspicion de septicémie néonatale chez les nouveau-nés admis variait de 32,9 % à 45,9 % avec une incidence plus élevée chez les prématurés.

   Plusieurs molécules d'adhésion solubles sont libérées dans le sepsis néonatal. Parmi celles-ci, la molécule d'adhésion intercellulaire soluble 1 (sICAM-1) et l'intégrine leucocytaire β2 sont des prédicteurs précoces de septicémie avec une sensibilité et une spécificité élevées.

   Les prématurés septiques sont plus vulnérables à la dénutrition et à l'échec de croissance postnatal nécessitant plus de soutien nutritionnel. L'utilisation précoce d'une nutrition parentérale (NP) adéquate minimise la perte de poids, améliore la croissance et les résultats neurodéveloppementaux et semble réduire le risque de mortalité. Chez les nouveau-nés prématurés, les émulsions lipidiques (EL) jouent un rôle important dans la PN en tant que source importante d'énergie, de vitamines liposolubles et d'acides gras essentiels. Au cours des dernières décennies, les LE à base d'huile de soja pure (S-LE) ont été utilisées dans le monde entier et se composaient d'acides gras à longue chaîne avec un rapport oméga 3: oméga 6 de 1: 5,5. Récemment, des préparations LE dérivées de sources multiples ont été développées pour une application clinique. Le mélange MOFS-LE contient un mélange de 30 % de triglycérides à chaîne moyenne (MCT), 25 % d'huile d'olive, 15 % d'huile de poisson et 30 % d'huile de soja. Ils sont censés avoir de meilleures propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires avec moins d'effets secondaires.

   Il existe plusieurs études concernant la comparaison entre S-LE et MOFS-LE en ce qui concerne l'efficacité et la sécurité sur les nouveau-nés mais sans consensus sur le LE idéal. À notre connaissance, il s'agit du premier essai contrôlé randomisé (RCT) de deux différents LE par voie intraveineuse menée chez des nourrissons prématurés septiques pour démêler les effets à court terme de S-LE par rapport à MOFS-LE sur les résultats de la septicémie néonatale ainsi que sur les taux sériques de sICAM-1 et d'intégrine leucocytaire β2.

2. Matériels et méthodes

2.1 Conception de l'étude et participants Notre étude est un essai pilote contrôlé randomisé qui est mené dans l'unité de soins néonatals (USN) de l'hôpital pour enfants de l'université de Mansoura, en Égypte, incluant 40 nourrissons prématurés. L'étude a été acceptée par le comité international de recherche de la faculté de médecine de l'université de Mansoura.

La septicémie est définie cliniquement comme la présence d'au moins trois des groupes de signes cliniques suivants : tachypnée (> 60 respiration/min), rétractions, battement nasal, apnée, cyanose ; bradycardie ( 180 battements/min); convulsions, hypotonie; couleur de peau médiocre, temps de remplissage capillaire > deux secondes ; léthargie, irritabilité.

2.2 Randomisation Des consentements éclairés sont obtenus des parents. Ensuite, les patients sont répartis à l'aveugle dans l'un des deux groupes à l'aide de cartes fournies dans des enveloppes scellées opaques numérotées consécutivement. Le groupe MOFS (n = 20 cas) reçoit un PN contenant du MOFS-LE qui est un mélange 30:30:25:15 d'huile de soja, de MCT, d'huile d'olive et d'huile de poisson (SMOFlipid®, Fresenius kabi, Uppsala, Suède) pendant sept jours consécutifs. Le groupe S (n = 20 cas) reçoit un PN contenant du S-LE (20 % d'Intralipid®, Fresenius kabi, Uppsala, Suède) pendant sept jours consécutifs.

La préparation de la PN est effectuée par une infirmière spécialisée selon une technique aseptique complète dans une pièce séparée et fournie sous forme de mélange (tout en un). Le mélange tout-en-un est préparé quotidiennement selon la politique habituelle de l'unité, sauf pour le type d'EL intraveineux et administré par des cathéters veineux centraux à un débit constant (contrôlé par la pompe) pendant 24 heures par jour. L'administration de PN aux prématurés sera administrée conformément au protocole standard de l'unité. La dose initiale de lipides par voie intraveineuse est de 0,5 g/kg/jour le premier jour de la PN, augmenter progressivement de 1 g/kg/jour jusqu'à une dose maximale de 3,5 g/kg/jour, comme recommandé par la Société européenne de nutrition et métabolisme cliniques. (ESPEN)/Société européenne de gastroentérologie pédiatrique, d'hépatologie et de nutrition. En règle générale, lorsque les taux de triglycérides sériques dépassent 250 mg/dl, la dose de lipides sera réduite de 25 % de la dose administrée. Acides aminés, glucides, oligo-éléments, vitamines et électrolytes sont donnés pour les deux groupes selon le protocole standard de l'unité.

Les antibiotiques empiriques sont démarrés pour les cas au début d'une septicémie cliniquement suspectée conformément à notre politique NCU. Les cas d'EOS reçoivent de l'ampicilline et de la gentamycine tandis que les cas de LOS reçoivent du céfotaxime ou de la gentamycine.

2.3 Interventions Des données épidémiologiques et cliniques sont recueillies dont l'âge gestationnel (évalué par échographie précoce, antécédents menstruels et le nouveau score de Ballard), l'âge postnatal, le sexe, le poids de naissance, l'âge maternel, le type d'accouchement, les facteurs de risque de septicémie (fièvre maternelle, infection urinaire, rupture prolongée des membranes, pose de cathéter central ou intervention chirurgicale), durée du traitement antibiotique, ventilation mécanique, durée d'hospitalisation et taux de mortalité. L'examen clinique est réalisé le 1er jour de suspicion de sepsis et sept jours plus tard incluant les paramètres de croissance (poids corporel, taille et périmètre crânien), les signes vitaux, l'examen cardiovasculaire (perfusion cutanée et pulsations), l'examen thoracique (signes de détresse respiratoire et troubles adventices sonores), du système gastro-intestinal (distension abdominale, signes d'intolérance alimentaire et organomégalie) ainsi qu'un examen du système nerveux central (activité, réflexes néonataux, tonus anormal et convulsions).

Les examens de laboratoire sont effectués le 1er jour de suspicion de septicémie et sept jours après la randomisation. Cinq ml de sang veineux ont été prélevés, dont 1 ml dans un tube d'acide éthylène diamine tétraacétique (EDTA) pour une numération globulaire complète (CBC), 1 ml de sang dans un flacon BACTEC pour l'hémoculture et 3 ml de sang dans un tube simple qui a été centrifugé et le sérum résultant sera utilisé pour le dosage de la protéine C-réactive (CRP), de la glycémie aléatoire, de la créatinine sérique et des triglycérides sériques, de la sICAM-1 et de l'intégrine ß2 des leucocytes. Une culture d'urine et un examen du liquide céphalo-rachidien seront effectués pour le LOS. Les taux sériques de sICAM-1 et d'intégrine ß2 leucocytaire sont mesurés quantitativement par la technique ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).

2.4 Analyse statistique Le package statistique pour les sciences sociales (SPSS) version 22 (IBM Corporation, New York, États-Unis) a été utilisé pour analyser les données. La fréquence (nombre et pourcentage) sera utilisée pour exprimer les variables catégorielles. Le test du chi carré est utilisé pour comparer les variables catégorielles entre deux groupes. Le test exact de Fisher est nécessaire lorsque plus de 25 % des cellules ont un nombre prévu inférieur à 5. Les données non paramétriques sont présentées sous forme de médiane et de plage, tandis que les données paramétriques sont présentées sous forme de moyenne ± écart type (SD). Les comparaisons entre les groupes sont effectuées à l'aide du test t de Student (pour les données paramétriques) et du test de Mann-Whitney (pour les données non paramétriques). Les comparaisons intra-groupe des changements du 1er jour au 7ème jour sont effectuées au moyen du test de Wilcoxon pour les données non paramétriques et du test t apparié pour les données paramétriques.