Účinky dvou různých intravenózních lipidových emulzí na výsledky předčasně narozených dětí se sepsí

1. Úvod Novorozenecká sepse je klinický syndrom bakteriémie se systémovými příznaky a známkami infekce v prvních 28 dnech života. V nedávných národních studiích se incidence suspektní neonatální sepse mezi přijatými novorozenci pohybovala od 32,9 % do 45,9 % s vyšší incidencí u předčasně narozených.

   Při neonatální sepsi se uvolňuje několik rozpustných adhezivních molekul. Mezi nimi rozpustná intercelulární adhezní molekula 1 (sICAM-1) a leukocytární integrin β2 jsou časnými prediktory sepse s vysokou citlivostí a specificitou.

   Septické předčasně narozené děti jsou náchylnější k podvýživě a postnatálnímu selhání růstu vyžadující větší nutriční podporu. Časné použití adekvátní parenterální výživy (PN) minimalizuje úbytek hmotnosti, zlepšuje růst a neurologický vývoj a zdá se, že snižuje riziko úmrtnosti. U předčasně narozených novorozenců hrají lipidové emulze (LE) důležitou roli v PN jako důležitý zdroj energie, vitamínů rozpustných v tucích a esenciálních mastných kyselin. V posledních několika desetiletích se celosvětově používal čistý sójový olej na bázi LE (S-LE) a skládal se z mastných kyselin s dlouhým řetězcem s poměrem omega 3: omega 6 1:5,5. Nedávno byly pro klinické použití vyvinuty přípravky LE odvozené z více zdrojů. Směs MOFS-LE je směs obsahující 30 % triglyceridů se středním řetězcem (MCT), 25 % olivového oleje, 15 % rybího oleje a 30 % sójového oleje. Mají mít lepší imunomodulační a protizánětlivé vlastnosti s méně vedlejšími účinky.

   Existuje několik studií týkajících se srovnání mezi S-LE a MOFS-LE, pokud jde o účinnost a bezpečnost u novorozenců, ale bez konsenzu o ideální LE. Pokud je nám známo, toto je první randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) dvou různých intravenózní LE prováděná u septických předčasně narozených dětí k odhalení krátkodobých účinků S-LE versus MOFS-LE na výsledky neonatální sepse a také na sérové ​​hladiny sICAM-1 a leukocytárního integrinu β2.

2. Materiály a metody

2.1 Návrh studie a účastníci Naše studie je randomizovaná kontrolovaná pilotní studie, která se provádí na jednotce novorozenecké péče (NCU) dětské nemocnice Mansoura University v Egyptě, zahrnující 40 předčasně narozených dětí. Studie byla přijata Mezinárodní výzkumnou radou Lékařské fakulty Mansourské univerzity.

Sepse je klinicky definována jako přítomnost tří nebo více z následujících skupin klinických příznaků: tachypnoe (> 60 dechů/min), retrakce, rozšíření nosu, apnoe, cyanóza; bradykardie (180 tepů/min); křeče, hypotonie; špatná barva kůže, doba naplnění kapilár > dvě sekundy; letargie, podrážděnost.

2.2 Randomizace Informované souhlasy jsou získávány od rodičů. Poté jsou pacienti poslepu rozděleni do jedné ze dvou skupin pomocí karet dodávaných v neprůhledných zapečetěných, po sobě jdoucích číslovaných obálkách. Skupina MOFS (n=20 případů) dostávala PN obsahující MOFS-LE, což je 30:30:25:15 směs sójového oleje, MCT, olivového oleje a rybího oleje (SMOFlipid ®, Fresenius kabi, Uppsala, Švédsko) po dobu sedmi po sobě jdoucích dnů. Skupina S (n=20 případů) dostávala PN obsahující S-LE (20% Intralipid®, Fresenius kabi, Uppsala, Švédsko) po dobu sedmi po sobě jdoucích dnů.

Preparaci PN provádí speciální sestra za kompletní aseptické techniky v samostatné místnosti a poskytuje jako (vše v jednom) příměs. Směs all in one se připravuje denně podle obvyklého postupu jednotky kromě typu intravenózního LE a podává se prostřednictvím centrálních žilních katetrů konstantní (pumpou řízenou) rychlostí po dobu 24 hodin denně. Podávání PN předčasně narozeným dětem bude probíhat podle standardního protokolu oddělení. Počáteční dávka intravenózního lipidu je 0,5 g/kg/den první den PN, postupně zvyšujte o 1 g/kg/den až na maximální dávku 3,5 g/kg/den podle doporučení Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN)/Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu. Pokud hladiny triglyceridů v séru překročí 250 mg/dl, bude dávka lipidů zpravidla snížena o 25 % dané dávky. Aminokyseliny, sacharidy, stopové prvky, vitamíny a elektrolyty jsou uvedeny pro obě skupiny podle standardního protokolu jednotky.

Empirická antibiotika se zahajují u případů na počátku klinicky suspektní sepse podle naší politiky NCU. Případy EOS dostávají ampicilin a gentamycin, zatímco případy LOS dostávají buď cefotaxim nebo gentamycin.

2.3 Intervence Shromažďují se epidemiologická a klinická data včetně gestačního věku (hodnotí se časným ultrazvukovým vyšetřením, menstruační anamnézou a novým Ballardovým skóre), postnatálního věku, pohlaví, porodní hmotnosti, věku matky, typu porodu, rizikových faktorů pro sepsi (horečka matky, infekce močových cest, prodloužená ruptura blan, zavedení centrálního vedení nebo chirurgický zákrok), délka antibiotické léčby, mechanická ventilace, délka pobytu v nemocnici a úmrtnost. Klinické vyšetření se provádí 1. den při podezření na sepsi a o sedm dní později včetně růstových parametrů (tělesná hmotnost, délka a obvod hlavy), vitálních funkcí, kardiovaskulárního vyšetření (prokrvení kůže a pulsací), vyšetření hrudníku (známky dechové tísně a abnormální adventivní zvuky), gastrointestinální systém (roztažení břicha, známky intolerance krmení a organomegalie) a také vyšetření centrálního nervového systému (aktivita, neonatální reflexy, abnormální tonus a záchvaty).

Laboratorní vyšetření se provádí 1. den podezření na sepsi a sedm dní po randomizaci. Bylo odebráno 5 ml žilní krve, z toho 1 ml do zkumavky s kyselinou ethylendiamintetraoctovou (EDTA) pro kompletní krevní obraz (CBC), 1 ml krve do lahvičky BACTEC pro hemokulturu a 3 ml krve do obyčejné zkumavky, která byla odstředěna a výsledné sérum bude použito pro stanovení C-reaktivního proteinu (CRP), náhodné krevní glukózy, sérového kreatininu a sérových triglyceridů, sICAM-1 a leukocytárního integrinu ß2. Pro LOS bude provedena kultivace moči a vyšetření mozkomíšního moku. Sérové ​​hladiny sICAM-1 a leukocytárního integrinu ß2 se kvantitativně měří technikou ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).

2.4 Statistická analýza K analýze dat byl použit Statistický balíček pro sociální vědy (SPSS) verze 22 (IBM Corporation, Newyork, USA). K vyjádření kategoriálních proměnných bude použita frekvence (počet a procenta). Chí kvadrát test se používá pro srovnání kategoriálních proměnných mezi dvěma skupinami. Fisherův exaktní test je nutný, když více než 25 % buněk má očekávaný počet nižší než 5. Neparametrická data jsou prezentována jako medián a rozsah, zatímco parametrická data jsou prezentována jako průměr ± standardní odchylka (SD). Porovnání mezi skupinami se provádí pomocí Studentova t testu (pro parametrická data) a Mann-Whitneyho testu (pro neparametrická data). Vnitroskupinová srovnání změn od 1. dne do 7. dne se provádějí pomocí Wilcoxonova testu pro neparametrická data a párového t-testu pro parametrická data.