Влияние двух различных внутривенных липидных эмульсий на исходы у недоношенных детей с сепсисом

1. Введение Неонатальный сепсис — клинический синдром бактериемии с системными симптомами и признаками инфекции в первые 28 дней жизни. В недавних национальных исследованиях частота подозреваемого неонатального сепсиса среди госпитализированных новорожденных варьировала от 32,9% до 45,9% с более высокой частотой среди недоношенных.

   При неонатальном сепсисе высвобождается несколько растворимых молекул адгезии. Среди них растворимая молекула межклеточной адгезии 1 (sICAM-1) и лейкоцитарный интегрин β2 являются ранними предикторами сепсиса с высокой чувствительностью и специфичностью.

   Недоношенные дети с сепсисом более уязвимы к недостаточному питанию и постнатальной задержке роста, что требует дополнительной нутритивной поддержки. Раннее использование адекватного парентерального питания (ПП) сводит к минимуму потерю веса, улучшает рост и исходы развития нервной системы и, по-видимому, снижает риск смертности. У недоношенных новорожденных липидные эмульсии (ЛЭ) играют важную роль в ПП, являясь важным источником энергии, жирорастворимых витаминов и незаменимых жирных кислот. В течение последних нескольких десятилетий LE на основе чистого соевого масла (S-LE) использовались во всем мире и состояли из длинноцепочечных жирных кислот с соотношением омега-3: омега-6 1:5,5. Недавно для клинического применения были разработаны препараты LE, полученные из нескольких источников. Смесь MOFS-LE содержит смесь 30 % триглицеридов со средней длиной цепи (MCT), 25 % оливкового масла, 15 % рыбьего жира и 30 % соевого масла. Предполагается, что они обладают лучшими иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами с меньшим количеством побочных эффектов.

   Существует несколько исследований, посвященных сравнению S-LE и MOFS-LE в отношении эффективности и безопасности у новорожденных, но нет единого мнения относительно идеального LE. Насколько нам известно, это первое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) двух разных внутривенная LE, проведенная у недоношенных детей с сепсисом, чтобы выявить краткосрочные эффекты S-LE по сравнению с MOFS-LE на исходы неонатального сепсиса, а также на уровни sICAM-1 и лейкоцитарного интегрина β2 в сыворотке.

2. Материалы и методы

2.1 Дизайн исследования и участники Наше исследование представляет собой рандомизированное контролируемое пилотное исследование, которое проводится в отделении неонатальной помощи (NCU) детской больницы Университета Мансура, Египет, с участием 40 недоношенных детей. Исследование было принято Международным исследовательским советом медицинского факультета Университета Мансура.

Клинически сепсис определяется как наличие трех или более из следующих групп клинических признаков: тахипноэ (> 60 вдохов/мин), ретракции, раздувание носа, апноэ, цианоз; брадикардия (180 уд/мин); судороги, гипотония; плохой цвет кожи, время наполнения капилляров > двух секунд; вялость, раздражительность.

2.2 Рандомизация От родителей получают информированное согласие. Затем пациентов вслепую распределяют в одну из двух групп с помощью карточек, поставляемых в непрозрачных запечатанных последовательно пронумерованных конвертах. Группа MOFS (n = 20 случаев) получает PN, содержащее MOFS-LE, который представляет собой смесь соевого масла, МСТ, оливкового масла и рыбьего жира в соотношении 30:30:25:15 (SMOFlip®, Fresenius kabi, Уппсала, Швеция) в течение семи дней подряд. Группа S (n=20 случаев) получает ПП, содержащее S-LE (20% Intralipe®, Fresenius kabi, Уппсала, Швеция), в течение семи дней подряд.

Приготовление ПП осуществляется специальной медицинской сестрой в условиях полной асептики в отдельном помещении и предоставляется в виде смеси (все в одном). Добавку «все в одном» готовят ежедневно в соответствии с обычной схемой дозирования, за исключением типа внутривенного LE, и вводят через центральные венозные катетеры с постоянной (контролируемой помпой) скоростью в течение 24 часов в сутки. Введение ПП недоношенным детям будет проводиться в соответствии со стандартным протоколом отделения. Начальная доза липидов для внутривенного введения составляет 0,5 г/кг/сут в первый день ПП, постепенно увеличивая ее на 1 г/кг/сут до максимальной дозы 3,5 г/кг/сут в соответствии с рекомендациями Европейского общества клинического питания и обмена веществ. (ESPEN)/Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Как правило, когда уровень триглицеридов в сыворотке превышает 250 мг/дл, доза липидов будет снижена на 25% от заданной дозы. Аминокислоты, углеводы, микроэлементы, витамины и электролиты даются обеим группам в соответствии со стандартным протоколом отделения.

Эмпирическая антибиотикотерапия начинается в случаях с клинически подозреваемым сепсисом в соответствии с нашей политикой NCU. Случаи EOS получают ампициллин и гентамицин, в то время как случаи LOS получают либо цефотаксим, либо гентамицин.

2.3 Вмешательства Собираются эпидемиологические и клинические данные, включая гестационный возраст (оцененный с помощью раннего УЗИ, менструального анамнеза и новой шкалы Балларда), постнатальный возраст, пол, массу тела при рождении, возраст матери, тип родов, факторы риска сепсиса (лихорадка матери, инфекция мочевыводящих путей, длительный разрыв плодных оболочек, введение центрального катетера или хирургическая операция), продолжительность лечения антибиотиками, искусственная вентиляция легких, продолжительность пребывания в стационаре и уровень смертности. Клиническое обследование проводится в 1-й день подозрения на сепсис и через семь дней, включая параметры роста (массу тела, длину и окружность головы), жизненные показатели, исследование сердечно-сосудистой системы (перфузия кожи и пульсация), исследование органов грудной клетки (признаки дыхательной недостаточности и аномальных адвентивных звуков), желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, признаки пищевой непереносимости и органомегалия), а также исследование центральной нервной системы (активность, неонатальные рефлексы, нарушение тонуса и судороги).

Лабораторные исследования проводят в 1-й день подозрения на сепсис и через 7 дней после рандомизации. Забирали 5 мл венозной крови, из них 1 мл в пробирку с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) для общего анализа крови (ОАК), 1 мл крови во флакон BACTEC для посева крови и 3 мл крови в обычную пробирку, которую центрифугировали. и полученная сыворотка будет использоваться для анализа С-реактивного белка (CRP), произвольного уровня глюкозы в крови, сывороточного креатинина и сывороточного триглицерида, sICAM-1 и лейкоцитарного интегрина ß2. Посев мочи и исследование спинномозговой жидкости будут выполнены для LOS. Уровни sICAM-1 и лейкоцитарного интегрина ß2 в сыворотке количественно измеряют методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA).

2.4 Статистический анализ Статистический пакет для социальных наук (SPSS) версии 22 (IBM Corporation, Нью-Йорк, США) использовали для анализа данных. Частота (число и процент) будет использоваться для выражения категориальных переменных. Критерий хи-квадрат используется для сравнения категориальных переменных между двумя группами. Точный критерий Фишера необходим, когда более 25% клеток имеют ожидаемое число менее 5. Непараметрические данные представлены в виде медианы и диапазона, а параметрические данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (SD). Сравнения между группами проводят с использованием критерия Стьюдента (для параметрических данных) и критерия Манна-Уитни (для непараметрических данных). Внутригрупповые сравнения изменений с 1-го по 7-й день проводят с помощью критерия Вилкоксона для непараметрических данных и парного t-критерия для параметрических данных.