Gli effetti di due diverse emulsioni lipidiche per via endovenosa sugli esiti dei neonati pretermine con sepsi

1. Introduzione La sepsi neonatale è una sindrome clinica di batteriemia con sintomi sistemici e segni di infezione nei primi 28 giorni di vita. In recenti studi nazionali, l'incidenza di sospetta sepsi neonatale tra i neonati ricoverati variava dal 32,9% al 45,9% con una maggiore incidenza nei prematuri.

   Diverse molecole di adesione solubili vengono rilasciate nella sepsi neonatale. Tra questi, la molecola di adesione intercellulare solubile 1 (sICAM-1) e l'integrina leucocitaria β2 sono predittori precoci di sepsi con elevata sensibilità e specificità.

   I neonati pretermine settici sono più vulnerabili alla denutrizione e al ritardo della crescita postnatale che richiede un maggiore supporto nutrizionale. L'uso precoce di un'adeguata nutrizione parenterale (PN) riduce al minimo la perdita di peso, migliora la crescita e gli esiti dello sviluppo neurologico e sembra ridurre il rischio di mortalità. Nei neonati pretermine, le emulsioni lipidiche (LE) svolgono un ruolo importante nella PN essendo un'importante fonte di energia, vitamine liposolubili e acidi grassi essenziali. Negli ultimi decenni, LE (S-LE) a base di olio di soia puro sono state utilizzate in tutto il mondo e consistevano in acidi grassi a catena lunga con rapporto omega 3: omega 6 di 1:5,5. Recentemente, sono state sviluppate preparazioni LE derivate da più fonti per l'applicazione clinica. La miscela MOFS-LE è una miscela contenente il 30% di trigliceridi a catena media (MCT), il 25% di olio d'oliva, il 15% di olio di pesce e il 30% di olio di soia. Dovrebbero avere migliori proprietà immunomodulatorie e antinfiammatorie con minori effetti collaterali.

   Esistono diversi studi relativi al confronto tra S-LE e MOFS-LE per quanto riguarda l'efficacia e la sicurezza sui neonati, ma senza un consenso sul LE ideale. A nostra conoscenza, questo è il primo studio randomizzato controllato (RCT) di due diversi LE endovenoso condotto in neonati pretermine settici per svelare gli effetti a breve termine di S-LE rispetto a MOFS-LE sugli esiti della sepsi neonatale e sui livelli sierici di sICAM-1 e integrina leucocitaria β2.

2. Materiali e metodi

2.1 Disegno dello studio e partecipanti Il nostro studio è uno studio pilota controllato randomizzato condotto nell'Unità di assistenza neonatale (NCU) dell'ospedale pediatrico dell'Università di Mansoura, in Egitto, che include 40 neonati prematuri. Lo studio è stato accettato dal comitato di ricerca internazionale della Facoltà di Medicina dell'Università di Mansoura.

La sepsi è definita clinicamente come la presenza di tre o più dei seguenti gruppi di segni clinici: tachipnea (> 60 respiri/min), retrazioni, allargamento nasale, apnea, cianosi; bradicardia (180 battiti/min); convulsioni, ipotonia; scarso colore della pelle, tempo di riempimento capillare > due secondi; letargia, irritabilità.

2.2 Randomizzazione I consensi informati sono ottenuti dai genitori. Quindi, i pazienti vengono assegnati alla cieca in uno dei due gruppi utilizzando schede fornite in buste sigillate opache numerate consecutivamente. Il gruppo MOFS (n=20 casi) riceve PN contenente MOFS-LE che è una miscela 30:30:25:15 di olio di soia, MCT, olio di oliva e olio di pesce (SMOFlipid ®, Fresenius kabi, Uppsala, Svezia) per sette giorni consecutivi. Il gruppo S (n=20 casi) riceve PN contenente S-LE (20% Intralipid®, Fresenius kabi, Uppsala, Svezia) per sette giorni consecutivi.

La preparazione della PN viene eseguita da un'infermiera speciale con tecnica asettica completa in una stanza separata e fornita come miscela (tutto in uno). La miscela tutto in uno viene preparata giornalmente seguendo la consueta politica unitaria ad eccezione del tipo di LE per via endovenosa e somministrata attraverso cateteri venosi centrali a una velocità costante (controllata dalla pompa) per 24 ore al giorno. La somministrazione di PN ai neonati pretermine sarà effettuata secondo il protocollo standard dell'unità. La dose iniziale di lipidi per via endovenosa è di 0,5 g/kg/giorno il primo giorno di NP, aumentare gradualmente di 1 g/kg/giorno fino a una dose massima di 3,5 g/kg/giorno come raccomandato dalla Società Europea per la Nutrizione Clinica e il Metabolismo (ESPEN)/Società europea di gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica. Di norma, quando i livelli sierici di trigliceridi superano i 250 mg/dl, il dosaggio lipidico sarà ridotto del 25% rispetto alla dose somministrata. Aminoacidi, carboidrati, oligoelementi, vitamine ed elettroliti sono forniti per entrambi i gruppi secondo il protocollo standard dell'unità.

Gli antibiotici empirici vengono avviati per i casi all'inizio della sepsi clinicamente sospettata secondo la nostra politica NCU. I casi di EOS ricevono ampicillina e gentamicina mentre i casi di LOS ricevono cefotaxime o gentamicina.

2.3 Interventi Vengono raccolti dati epidemiologici e clinici tra cui l'età gestazionale (valutata mediante ecografia precoce, anamnesi mestruale e il nuovo punteggio di Ballard), età postnatale, sesso, peso alla nascita, età materna, tipo di parto, fattori di rischio per sepsi (febbre materna, infezione delle vie urinarie, rottura prolungata delle membrane, inserimento della linea centrale o intervento chirurgico), durata del trattamento antibiotico, ventilazione meccanica, durata della degenza ospedaliera e tasso di mortalità. L'esame clinico viene eseguito il 1° giorno di sospetto di sepsi e sette giorni dopo includendo i parametri di crescita (peso corporeo, lunghezza e circonferenza cranica), i segni vitali, l'esame cardiovascolare (perfusione cutanea e pulsazioni), l'esame del torace (segni di distress respiratorio e disturbi avventizi suoni), sistema gastrointestinale (distensione addominale, segni di intolleranza alimentare e organomegalia) nonché esame del sistema nervoso centrale (attività, riflessi neonatali, tono anomalo e convulsioni).

Le indagini di laboratorio vengono eseguite il 1° giorno di sospetto di sepsi e sette giorni dopo la randomizzazione. Sono stati prelevati 5 ml di sangue venoso, di cui 1 ml in una provetta con acido etilendiamminotetracetico (EDTA) per l'emocromo completo (CBC), 1 ml di sangue in una fiala BACTEC per l'emocoltura e 3 ml di sangue in una provetta liscia che è stata centrifugata e il siero risultante sarà utilizzato per il dosaggio della proteina C-reattiva (CRP), della glicemia casuale, della creatinina sierica e dei trigliceridi sierici, della sICAM-1 e dell'integrina leucocitaria ß2. L'urinocoltura e l'esame del liquido cerebrospinale saranno eseguiti per la LOS. I livelli sierici di sICAM-1 e di integrina leucocitaria ß2 sono misurati quantitativamente mediante tecnica ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).

2.4 Analisi statistica Per l'analisi dei dati è stato utilizzato Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versione 22 (IBM Corporation, Newyork, USA). La frequenza (numero e percentuale) sarà utilizzata per esprimere le variabili categoriali. Il test del chi quadrato viene utilizzato per il confronto di variabili categoriche tra due gruppi. Il test esatto di Fisher è necessario quando più del 25% delle celle ha previsto un conteggio inferiore a 5. I dati non parametrici sono presentati come mediana e intervallo, mentre i dati parametrici sono presentati come media ± deviazione standard (DS). I confronti tra gruppi vengono eseguiti utilizzando il test t di Student (per i dati parametrici) e il test di Mann-Whitney (per i dati non parametrici). I confronti all'interno del gruppo delle variazioni dal 1° al 7° giorno vengono effettuati mediante il test di Wilcoxon per i dati non parametrici e il t-test accoppiato per i dati parametrici.