Os efeitos de duas emulsões lipídicas intravenosas diferentes nos resultados de bebês prematuros com sepse

1. Introdução A sepse neonatal é uma síndrome clínica de bacteremia com sintomas sistêmicos e sinais de infecção nos primeiros 28 dias de vida. Em estudos nacionais recentes, a incidência de suspeita de sepse neonatal entre neonatos admitidos variou de 32,9% a 45,9%, com maior incidência em prematuros.

   Várias moléculas de adesão solúveis são liberadas na sepse neonatal. Dentre elas, a molécula de adesão intercelular solúvel 1 (sICAM-1) e a integrina β2 leucocitária são preditores precoces de sepse com alta sensibilidade e especificidade.

   Bebês prematuros sépticos são mais vulneráveis ​​à desnutrição e falha pós-natal de crescimento, exigindo mais suporte nutricional. O uso precoce de nutrição parenteral (NP) adequada minimiza a perda de peso, melhora os resultados do crescimento e do neurodesenvolvimento e parece reduzir o risco de mortalidade. Em recém-nascidos prematuros, as emulsões lipídicas (EL) desempenham um papel importante na NP, sendo uma importante fonte de energia, vitaminas lipossolúveis e ácidos graxos essenciais. Nas últimas décadas, LE (S-LE) à base de óleo de soja puro foi utilizado mundialmente e consistia em ácidos graxos de cadeia longa com proporção de ômega 3:ômega 6 de 1:5,5. Recentemente, preparações de LE derivadas de múltiplas fontes foram desenvolvidas para aplicação clínica. A mistura MOFS-LE contém uma mistura de 30% de triglicerídeos de cadeia média (MCT), 25% de azeite, 15% de óleo de peixe e 30% de óleo de soja. Supõe-se que tenham melhores propriedades imunomoduladoras e anti-inflamatórias com menos efeitos colaterais.

   Existem vários estudos sobre a comparação entre S-LE e MOFS-LE no que diz respeito à eficácia e segurança em neonatos, mas sem um consenso sobre o LE ideal. Até onde sabemos, este é o primeiro ensaio clínico randomizado (RCT) de dois diferentes LE intravenoso conduzido em prematuros sépticos para desvendar os efeitos de curto prazo de S-LE versus MOFS-LE nos resultados da sepse neonatal, bem como nos níveis séricos de sICAM-1 e integrina leucocitária β2.

2. materiais e métodos

2.1 Desenho do estudo e participantes Nosso estudo é um ensaio piloto randomizado controlado conduzido na Unidade de Cuidados Neonatais (UCN) do Hospital Infantil da Universidade de Mansoura, Egito, incluindo 40 bebês prematuros. O estudo foi aceito pelo Conselho Internacional de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Mansoura.

A sepse é definida clinicamente como a presença de três ou mais dos seguintes grupos de sinais clínicos: taquipnéia (> 60 respirações/min), retrações, batimento de asa de nariz, apnéia, cianose; bradicardia (180 batimentos/min); convulsões, hipotonia; cor de pele ruim, tempo de enchimento capilar > dois segundos; letargia, irritabilidade.

2.2 Randomização O consentimento informado é obtido dos pais. Em seguida, os pacientes são divididos cegamente em um dos dois grupos usando cartões fornecidos em envelopes opacos selados e numerados consecutivamente. O grupo MOFS (n=20 casos) recebe NP contendo MOFS-LE, que é uma mistura 30:30:25:15 de óleo de soja, MCT, azeite de oliva e óleo de peixe (SMOFlipid ®, Fresenius kabi, Uppsala, Suécia) por sete dias consecutivos. O grupo S (n=20 casos) recebeu NP contendo S-LE (20% Intralipid ®, Fresenius kabi, Uppsala, Suécia) por sete dias consecutivos.

A preparação do NP é realizada por uma enfermeira especial sob técnica asséptica completa em uma sala separada e fornecida como (tudo em um) mistura. A mistura completa é preparada diariamente seguindo a política usual da unidade, exceto para o tipo de LE intravenoso e administrada através de cateteres venosos centrais a uma taxa constante (controlada por bomba) por 24 horas por dia. A administração de NP a prematuros será feita de acordo com o protocolo padrão da unidade. A dose inicial de lipídio intravenoso é de 0,5 g/kg/dia no primeiro dia de NP, aumentando gradualmente em 1 gm/kg/dia até uma dose máxima de 3,5 g/kg/dia conforme recomendado pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)/Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição. Via de regra, quando os níveis séricos de triglicerídeos ultrapassarem 250 mg/dl, a dosagem lipídica será reduzida em 25% da dose administrada. Aminoácidos, carboidratos, oligoelementos, vitaminas e eletrólitos são fornecidos para ambos os grupos de acordo com o protocolo padrão da unidade.

Os antibióticos empíricos são iniciados para os casos no início da suspeita clínica de sepse, de acordo com nossa política de NCU. Os casos de EOS recebem ampicilina e gentamicina, enquanto os casos de LOS recebem cefotaxima ou gentamicina.

2.3 Intervenções São coletados dados epidemiológicos e clínicos, incluindo idade gestacional (avaliada por ultrassonografia precoce, história menstrual e o novo escore de Ballard), idade pós-natal, sexo, peso ao nascer, idade materna, tipo de parto, fatores de risco para sepse (febre materna, infecção do trato urinário, ruptura prolongada de membranas, inserção de linha central ou operação cirúrgica), duração do tratamento com antibióticos, ventilação mecânica, duração da internação e taxa de mortalidade. O exame clínico é feito no 1º dia de suspeita de sepse e sete dias depois, incluindo parâmetros de crescimento (peso corporal, comprimento e perímetro cefálico), sinais vitais, exame cardiovascular (perfusão cutânea e pulsações), exame do tórax (sinais de desconforto respiratório e sons), sistema gastrointestinal (distensão abdominal, sinais de intolerância alimentar e organomegalia), bem como exame do sistema nervoso central (atividade, reflexos neonatais, tônus ​​anormal e convulsões).

As investigações laboratoriais são feitas no 1º dia de suspeita de sepse e sete dias após a randomização. Cinco ml de sangue venoso foram retirados, 1 ml deles em tubo de ácido etileno diamino tetra acético (EDTA) para hemograma completo (CBC), 1 ml de sangue em frasco BACTEC para hemocultura e 3 ml de sangue em um tubo comum que foi centrifugado e o soro resultante será utilizado para dosagem de proteína C-reativa (PCR), glicemia aleatória, creatinina sérica e triglicérides séricos, sICAM-1 e integrina leucocitária ß2. Cultura de urina e exame de líquido cefalorraquidiano serão feitos para LOS. Os níveis séricos de sICAM-1 e integrina ß2 leucocitária são medidos quantitativamente pela técnica de ensaio imunoenzimático (ELISA).

2.4 Análise estatística Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 22 (IBM Corporation, Newyork, EUA) foi usado para analisar os dados. A frequência (número e porcentagem) será usada para expressar variáveis ​​categóricas. O teste qui-quadrado é usado para comparação de variáveis ​​categóricas entre dois grupos. O teste exato de Fisher é necessário quando mais de 25% das células têm contagem esperada inferior a 5. Os dados não paramétricos são apresentados como mediana e intervalo, enquanto os dados paramétricos são apresentados como média ± desvio padrão (DP). As comparações entre grupos são feitas usando o teste t de Student (para dados paramétricos) e o teste de Mann-Whitney (para dados não paramétricos). As comparações dentro do grupo das alterações do 1º ao 7º dia são realizadas por meio do teste de Wilcoxon para dados não paramétricos e teste t pareado para dados paramétricos.