Technique de ligature et d'hémorroïdopexie versus ligature des artères hémorroïdaires à l'aide d'ultrasons pour les hémorroïdes

Les opérations chirurgicales pour le traitement des maladies périanales représentent une part importante de tous les cas chirurgicaux électifs. La réduction du temps d'hospitalisation des patients subissant des interventions chirurgicales pour des maladies périanales bénignes profite à la fois au patient et au prestataire de soins. L'importance des interventions chirurgicales « d'un jour » réside dans le fait que le patient retourne directement dans son environnement social et professionnel, tandis que le nombre de lits d'hôpitaux occupés et les coûts totaux d'hospitalisation sont réduits. Un exemple typique est l'objectif fixé par le National Health Service (NHS), où 75% des opérations programmées devraient consister en des opérations «d'une journée». Afin d'atteindre cet objectif, plusieurs obstacles doivent être surmontés, dont la mise en œuvre de techniques chirurgicales plus efficaces et plus sûres. Par conséquent, cela serait associé à une diminution du temps opératoire, à une récupération précoce et à une sortie plus rapide de l'hôpital.

Les hémorroïdes sont l'une des maladies périanales bénignes les plus courantes. Selon une étude prospective récente portant sur 976 patients, 38,93 % d'entre eux souffraient d'hémorroïdes, 8,16 % et 0,53 % étant respectivement de grade III et IV, selon la classification de Goligher. Le pourcentage des patients symptomatiques était, également, significatif (44,74%). Les hémorroïdes symptomatiques comprennent les saignements, le prurit, la douleur, une mauvaise hygiène et la présence de nodules hémorroïdaires palpables.

En ce qui concerne l'approvisionnement en sang du rectum et de la région anatomique plus large, il est assuré par les artères hémorroïdaires supérieures, moyennes et inférieures. L'artère hémorroïdaire supérieure est une branche de l'artère mésentérique inférieure et est portée derrière le rectum, où elle fournit des branches jusqu'au muscle sphincter interne. Les artères hémorroïdaires moyennes droite et gauche proviennent de l'artère iliaque interne respective et leurs branches sont réticulées avec les branches respectives dérivant de l'artère hémorroïdaire supérieure. Enfin, les artères hémorroïdaires inférieures dérivent des artères pudendales internes respectives. De même, le plexus veineux hémorroïdaire se compose des veines hémorroïdaires moyenne et inférieure, qui, à travers les veines iliaques internes, se drainent dans la veine cave inférieure. Le tissu hémorroïdaire constitue un mécanisme de continence du rectum supérieur et se compose de tissu vasculaire, de tissu conjonctif et de fibres musculaires lisses, à l'intérieur du canal rectal. Grâce au rapprochement du tissu hémorroïdaire, la fermeture du canal anal et la protection du mécanisme du sphincter sont réalisées. Étant donné que les théories modernes de la pathogenèse de la maladie hémorroïdaire attribuent à l'augmentation du flux artériel dans le plexus hémorroïdaire la cause génératrice de cette maladie, des études anatomiques récentes ont cartographié le réseau vasculaire, indiquant que les artères ne sont pas confinées aux régions anatomiques décrites dans la littérature.

Selon des recommandations récentes, la modification de l'apport alimentaire, par l'augmentation de l'apport en liquide et en fibres, constitue le traitement de première intention de la maladie hémorroïdaire symptomatique. Cependant, dans la maladie hémorroïdaire de grade III-IV ou de grade II, où le traitement conservateur a échoué, une intervention chirurgicale est nécessaire. Le chirurgien dispose de nombreuses techniques pour traiter les hémorroïdes. Des exemples de ces techniques sont des opérations telles que l'hémorroïdectomie (ouverte, fermée, Milligan-Morgan, Parks, utilisant des agrafeuses, utilisant des sources d'énergie, par ex. Harmonique, Ligasure, Laser, pince bipolaire), ligature des anneaux élastiques, sclérothérapie et ligature des artères hémorroïdaires (ΗΑL) ou détériorisation hémorroïdaire transanale (THD).

La ligature des artères hémorroïdaires à l'aide d'un appareil Doppler est une technique peu invasive qui a été appliquée pour la première fois par Morinaga et al. en 1995 et a pour principe la ligature élective des artères qui irriguent le plexus hémorroïdaire. Dans une méta-analyse récente, la supériorité de HAL dans des domaines tels que les saignements postopératoires, les réinterventions d'urgence, la durée opératoire, la durée du séjour à l'hôpital et la douleur postopératoire a été démontrée. Un inconvénient majeur de cette technique reste cependant le taux élevé de récidive, qui varie de 11,1 % à 59,3 %, pour les hémorroïdes de grade IV.

Malgré les avantages comparatifs de cette technique peu invasive, le coût élevé de l'équipement nécessaire et des consommables respectifs constitue un obstacle à sa large application. Gupta et al. dans une étude prospective randomisée, ont comparé la HAL guidée par Doppler (DG-HAL) à la ligature de l'artère hémorroïdaire et à l'hémorroïdopexie. La ligature a été réalisée sur le nodule hémorroïdaire aux 3e, 7e et 11e heures, suivie d'une ligature continue du nodule hémorroïdaire et d'une hémorroïdopexie. Le groupe DG-HAL avait un temps opératoire significativement plus long (31 min vs 9 min) et des douleurs postopératoires (4,4 vs 2,2), sans aucune différence dans les taux de complications ou de récidives. De même, Huang et al., ont rapporté une technique de ligature respective, où, grâce à l'utilisation de l'index, l'artère était palpée, suivie de cycles répétés de compression et de ligature, afin de fixer les hémorroïdes affectées au-dessus de la ligne dentaire. Dans ce groupe, la durée opératoire était plus longue que dans le groupe DG-HAL (35,57 contre 12,73). Il n'y avait pas de différence en termes d'amélioration postopératoire des symptômes et de durée d'hospitalisation. Dans le groupe expérimental, cependant, le coût de l'hospitalisation et le taux de rechute étaient significativement plus faibles. Enfin, Aigner et al., dans une récente étude randomisée, ont étudié l'efficacité de l'hémorroïdopexie pour les hémorroïdes de grade III. Ils ont conclu que les techniques d'hémorroïdopexie sont efficaces et que l'ajout de DG-HAL n'affecte pas les résultats.

Compte tenu de ces faits, le présent essai a été conçu, afin de comparer les deux techniques de traitement des maladies hémorroïdaires, la technique de ligature et d'hémorroïdopexie et la ligature conventionnelle des artères hémorroïdaires par ultrasons.