Tecnica di legatura ed emorroidopessi rispetto alla legatura delle arterie emorroidarie utilizzando gli ultrasuoni per le emorroidi

Le operazioni chirurgiche per il trattamento delle malattie perianali sono una parte importante di tutti i casi chirurgici elettivi. La riduzione dei tempi di degenza dei pazienti sottoposti a interventi chirurgici per patologie perianali benigne va a vantaggio sia del paziente che dell'operatore sanitario. L'importanza degli interventi chirurgici 'one day' risiede nel fatto che il paziente ritorna direttamente nel suo ambiente sociale e lavorativo, mentre si riducono il numero di posti letto occupati ei costi complessivi di ricovero. Un tipico esempio è l'obiettivo fissato dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), dove il 75% degli interventi programmati dovrebbe essere costituito da interventi 'un giorno'. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario affrontare diversi ostacoli, inclusa l'implementazione di tecniche chirurgiche più efficienti e sicure. Pertanto, ciò sarebbe associato a una riduzione del tempo dell'operazione, un recupero precoce e una dimissione dall'ospedale più rapida.

Le emorroidi sono una delle malattie perianali benigne più comuni. Secondo un recente studio prospettico su 976 pazienti, il 38,93% di loro soffriva di emorroidi, con l'8,16% e lo 0,53% rispettivamente di grado III e IV, secondo la classificazione di Goligher. Significativa anche la percentuale dei pazienti sintomatici (44,74%). Le emorroidi sintomatiche, comprendono sanguinamento, prurito, dolore, scarsa igiene e presenza di noduli emorroidari palpabili.

Per quanto riguarda l'irrorazione sanguigna del retto e della regione anatomica più ampia, essa è fornita dalle arterie emorroidarie superiore, media e inferiore. L'arteria emorroidaria superiore è un ramo dell'arteria mesenterica inferiore ed è portata dietro il retto, dove fornisce rami fino al muscolo sfintere interno. L'arteria emorroidaria media destra e sinistra originano dalla rispettiva arteria iliaca interna e i loro rami sono reticolati con i rispettivi rami derivanti dall'arteria emorroidaria superiore. Infine, le arterie emorroidarie inferiori derivano dalle rispettive arterie pudende interne. Corrispondentemente, il plesso venoso emorroidario è costituito dalle vene emorroidarie medie e inferiori, che attraverso le vene iliache interne drenano nella vena cava inferiore. Il tessuto emorroidario costituisce un meccanismo di continenza del retto superiore ed è costituito da tessuto vascolare, tessuto connettivo e fibre muscolari lisce, all'interno del canale rettale. Attraverso l'approssimazione del tessuto emorroidario si ottiene la chiusura del canale anale e la protezione del meccanismo dello sfintere. Poiché le moderne teorie di patogenesi della malattia emorroidaria attribuiscono all'aumento del flusso arterioso nel plesso emorroidario la causa generatrice di questa malattia, recenti studi anatomici hanno mappato la rete vascolare, indicando che le arterie non sono confinate nelle regioni anatomiche descritte in letteratura.

Secondo recenti linee guida, la modifica dell'apporto alimentare, attraverso l'aumento dell'apporto di liquidi e fibre, costituisce il trattamento di prima linea della malattia emorroidaria sintomatica. Tuttavia, nella malattia emorroidaria di grado III-IV o di grado II, dove la terapia conservativa ha fallito, è necessario l'intervento chirurgico. Il chirurgo ha molte tecniche a sua disposizione per curare le emorroidi. Esempi di queste tecniche sono le operazioni, come l'emorroidectomia (aperta, chiusa, Milligan-Morgan, Parks, utilizzando suturatrici, utilizzando fonti di energia, ad es. Armonica, legatura, laser, pinza bipolare), legatura con anelli elastici, scleroterapia e legatura delle arterie emorroidarie (ΗΑL) o Dearterializzazione emorroidaria transanale (THD).

La legatura delle arterie emorroidarie mediante un apparato Doppler è una tecnica minimamente invasiva che è stata applicata per la prima volta da Morinaga et al. nel 1995 ed ha come principio la legatura elettiva delle arterie che irrorano il plesso emorroidario. In una recente meta-analisi, è stata dimostrata la superiorità dell'HAL in aree quali sanguinamento postoperatorio, reintervento di emergenza, durata dell'intervento, durata della degenza ospedaliera e dolore postoperatorio. Uno dei principali svantaggi di questa tecnica, tuttavia, rimane l'alto tasso di recidiva, che varia dall'11,1% al 59,3%, per le emorroidi di IV grado.

Nonostante i vantaggi comparativi di questa tecnica minimamente invasiva, l'alto costo dell'attrezzatura necessaria e dei rispettivi materiali di consumo costituisce un ostacolo alla sua ampia applicazione. Gupta et al. in uno studio prospettico randomizzato, ha confrontato l'HAL guidato da Doppler (DG-HAL) con la legatura dell'arteria emorroidaria e l'emorroidopessi. La legatura è stata eseguita sul nodulo emorroidario alla 3a, 7a e 11a ora, seguita da legatura continua del nodulo emorroidario ed emorroidopessi. Il gruppo DG-HAL ha avuto un tempo operatorio significativamente più lungo (31 min vs 9 min) e dolore post-operatorio (4,4 vs 2,2), senza alcuna differenza nei tassi di complicanze o recidiva. Allo stesso modo, Huang et al., hanno riportato una rispettiva tecnica di legatura, in cui, attraverso l'uso del dito indice, l'arteria veniva palpata, seguita da ripetuti cicli di compressione e legatura, al fine di fissare le emorroidi colpite sopra la linea dentale. In questo gruppo, il tempo operatorio è stato più lungo rispetto al gruppo DG-HAL (35.57 contro 12.73). Non c'era differenza in termini di miglioramento postoperatorio dei sintomi e durata dell'ospedalizzazione. Nel gruppo sperimentale, tuttavia, il costo del ricovero e il tasso di recidiva erano significativamente inferiori. Infine, Aigner et al., in un recente studio randomizzato, hanno studiato l'efficacia dell'emorroidopessi per le emorroidi di grado III. Hanno concluso che le tecniche di emorroidopessi sono efficaci e l'aggiunta di DG-HAL non influisce sui risultati.

Alla luce di questi fatti, il presente studio è stato progettato, al fine di confrontare le due tecniche per il trattamento della malattia emorroidaria, la tecnica di legatura ed emorroidopessi e la legatura convenzionale delle arterie emorroidarie mediante ultrasuoni.