Technika ligace a hemoroidopexe versus ligace hemoroidálních tepen pomocí ultrazvuku pro hemoroidy

Chirurgické operace pro léčbu perianálních onemocnění jsou hlavní součástí všech elektivních chirurgických případů. Zkrácení doby hospitalizace pacientů podstupujících chirurgický výkon pro benigní perianální onemocnění je ku prospěchu pacienta i poskytovatele zdravotní péče. Význam „jednodenní“ chirurgické operace spočívá v tom, že se pacient vrací přímo do svého sociálního a pracovního prostředí, přičemž se snižuje počet obsazených nemocničních lůžek a celkové náklady na hospitalizaci. Typickým příkladem je cíl stanovený Národní zdravotní službou (NHS), kde by 75 % plánovaných operací mělo tvořit „jednodenní“ operace. Aby bylo tohoto cíle dosaženo, je třeba se vypořádat s několika překážkami, včetně zavedení účinnějších a bezpečnějších chirurgických technik. S tím by tedy bylo spojeno zkrácení operačního času, brzké uzdravení a rychlejší propuštění z nemocnice.

Hemoroidy jsou jedním z nejčastějších benigních perianálních onemocnění. Podle nedávné prospektivní studie 976 pacientů trpělo 38,93 % z nich hemoroidy, přičemž 8,16 % a 0,53 % bylo stupněm III a IV podle Goligherovy klasifikace. Procento symptomatických pacientů bylo rovněž významné (44,74 %). Symptomatické hemoroidy zahrnují krvácení, svědění, bolest, špatnou hygienu a přítomnost hmatných hemoroidních uzlů.

Pokud jde o prokrvení rekta a širší anatomické oblasti, je zajištěno horní, střední a dolní hemoroidální tepnou. Horní hemoroidální tepna je větví dolní mesenterické tepny a je nesena za konečníkem, kde poskytuje větve až k vnitřnímu svěrači. Pravá a levá střední hemoroidální tepna vycházejí z příslušné vnitřní kyčelní tepny a jejich větve jsou zesíťovány s příslušnými větvemi pocházejícími z horní hemoroidální tepny. Konečně, dolní hemoroidální arterie se odvozují od příslušných vnitřních pudendálních arterií. Odpovídajícím způsobem se hemoroidní žilní pletenec skládá ze středních a dolních hemoroidálních žil, které přes vnitřní ilické žíly odtékají do vena cava inferior. Hemoroidální tkáň tvoří mechanismus kontinence horního rekta a skládá se z cévní tkáně, pojivové tkáně a vláken hladkého svalstva v rektálním kanálu. Prostřednictvím aproximace hemoroidální tkáně je dosaženo uzavření análního kanálu a ochrany svěračového mechanismu. Vzhledem k tomu, že moderní teorie patogeneze hemoroidálního onemocnění připisují příčinu tohoto onemocnění zvýšenému arteriálnímu průtoku v hemoroidálním plexu, nedávné anatomické studie zmapovaly vaskulární síť, což naznačuje, že tepny nejsou omezeny na anatomické oblasti popsané v literatuře.

Podle nejnovějších doporučení je úprava příjmu potravy prostřednictvím zvýšení příjmu tekutin a vlákniny první linií léčby symptomatického hemoroidálního onemocnění. U hemoroidálního onemocnění III-IV. stupně nebo u II. stupně, kde konzervativní terapie selhala, je však nutná chirurgická intervence. Chirurg má k dispozici spoustu technik k léčbě hemoroidů. Příkladem těchto technik jsou operace, jako je hemoroidektomie (otevřená, zavřená, Milligan-Morgan, Parks, s použitím staplerů, s využitím zdrojů energie, např. Harmonická, ligasura, laser, bipolární kleště), ligace elastických kroužků, skleroterapie a ligace hemoroidálních tepen (ΗΑL) nebo transanální hemoroidální dearterializace (THD).

Ligace hemoroidálních tepen pomocí Dopplerova aparátu je minimálně invazivní technika, kterou jako první použili Morinaga et al. v roce 1995 a má jako princip elektivní podvázání tepen, které zásobují hemoroidální plexus. V nedávné metaanalýze byla prokázána nadřazenost HAL v oblastech, jako je pooperační krvácení, urgentní reoperace, délka operace, délka hospitalizace a pooperační bolest. Hlavní nevýhodou této techniky však zůstává vysoká míra recidivy, která se u hemoroidů IV. stupně pohybuje od 11,1 % do 59,3 %.

Navzdory komparativním výhodám této minimálně invazivní techniky jsou vysoké náklady na potřebné vybavení a příslušný spotřební materiál překážkou pro její široké použití. Gupta a kol. v prospektivní randomizované studii porovnávali Dopplerovu řízenou HAL (DG-HAL) s ligací hemoroidních tepen a hemoroidopexií. Ligace hemoroidního uzlu byla provedena ve 3., 7. a 11. hodině, následovala kontinuální ligace hemoroidního uzlu a hemoroidopexe. Skupina DG-HAL měla signifikantně delší operační dobu (31 min vs. 9 min) a pooperační bolest (4,4 vs 2,2), bez jakýchkoli rozdílů v míře komplikací nebo recidivy. Podobně Huang et al. popsali příslušnou ligační techniku, kdy byla tepna palpována pomocí ukazováčku, po kterém následovalo opakování kompresních a ligačních cyklů, aby se postižené hemoroidy fixovaly nad zubní linií. V této skupině byla operační doba delší ve srovnání se skupinou DG-HAL (35,57 oproti 12,73). Nebyl žádný rozdíl v pooperačním zlepšení symptomů a délce hospitalizace. V experimentální skupině však byly náklady na hospitalizaci a četnost relapsů výrazně nižší. Konečně Aigner et al. v nedávné randomizované studii zkoumali účinnost hemoroidopexe u hemoroidů III. stupně. Došli k závěru, že techniky hemoroidopexe jsou účinné a přidání DG-HAL neovlivňuje výsledky.

Vzhledem k těmto skutečnostem byla tato studie navržena tak, aby porovnala dvě techniky léčby hemoroidních onemocnění, techniku ​​ligace a hemoroidopexe a konvenční ligaci hemoroidních tepen pomocí ultrazvuku.