Lekötési és hemorrhoidopexiás technika versus aranyér artériák lekötése ultrahang segítségével aranyér kezelésére

A perianális betegségek kezelésére szolgáló sebészeti beavatkozások az összes elektív sebészeti eset nagy részét képezik. A jóindulatú perianális betegségek miatt sebészeti beavatkozáson átesett betegek kórházi kezelési idejének csökkentése mind a beteg, mind az egészségügyi szolgáltató javát szolgálja. Az „egynapos” sebészeti műtétek jelentősége abban rejlik, hogy a beteg közvetlenül visszatér szociális és munkahelyi környezetébe, miközben csökken a kórházi ágyak száma és a teljes kórházi kezelési költség. Tipikus példa erre az Országos Egészségügyi Szolgálat (NHS) által kitűzött cél, amely szerint a tervezett műtétek 75%-a „egynapos” műtét legyen. A cél elérése érdekében számos akadályt le kell számolni, többek között hatékonyabb és biztonságosabb műtéti technikák megvalósítását. Ezért ez a műtéti idő csökkenésével, a korai felépüléssel és a gyorsabb kórházi elbocsátással járna együtt.

Az aranyér az egyik leggyakoribb jóindulatú perianális betegség. A közelmúltban végzett, 976 beteg bevonásával készült prospektív vizsgálat szerint 38,93%-uk szenvedett aranyérben, 8,16% és 0,53% a III. és IV. fokozatú, a Goligher-besorolás szerint. A tünetekkel járó betegek aránya szintén szignifikáns volt (44,74%). Tüneti aranyér, ide tartozik a vérzés, viszketés, fájdalom, rossz higiénia és tapintható aranyér csomók jelenléte.

Ami a végbél és a tágabb anatómiai régió vérellátását illeti, azt a felső, középső és alsó hemorrhoid artériák biztosítják. A felső aranyér artéria az inferior mesenterialis artéria egyik ága, és a végbél mögött helyezkedik el, ahol elágazásokat biztosít a belső záróizomig. A jobb és bal középső hemorrhoid artéria a megfelelő belső csípőartériából ered, és ágaik keresztkötésben vannak a felső hemorrhoidalis artériából származó megfelelő ágakkal. Végül az alsó hemorrhoid artériák a megfelelő belső pudendális artériákból származnak. Ennek megfelelően a hemorrhoidalis vénás plexus a középső és alsó hemorrhoid vénákból áll, amelyek a belső csípővénákon keresztül az alsó cava vénába ürülnek. Az aranyér szövet a felső végbél kontinencia mechanizmusa, és érszövetből, kötőszövetből és simaizomrostokból áll a végbélcsatornán belül. Az aranyér szövetének közelítése révén az anális csatorna lezárása és a sphincter mechanizmus védelme érhető el. Mivel az aranyér betegség modern patogeneziselmélete a plexus hemorrhoidalis megnövekedett artériás áramlásának tulajdonítja ezt a betegséget, a legújabb anatómiai tanulmányok feltérképezték az érhálózatot, jelezve, hogy az artériák nem korlátozódnak az irodalomban leírt anatómiai régiókra.

A legújabb irányelvek szerint az étrenddel történő bevitel módosítása a folyadék- és rostbevitel növelésével a tüneti aranyér betegség első vonalbeli kezelését jelenti. Azonban III-IV fokozatú aranyér betegségben vagy II. fokozatban, ahol a konzervatív terápia sikertelen volt, sebészeti beavatkozásra van szükség. A sebésznek rengeteg technika áll rendelkezésére az aranyér kezelésére. Példák ezekre a technikákra az olyan műtétek, mint a hemorrhoidectomia (nyitott, zárt, Milligan-Morgan, Parks, tűzőgépek, energiaforrások, pl. Harmonikus, ligatúra, lézeres, bipoláris csipesz), elasztikus gyűrűk lekötése, szkleroterápia és hemorrhoidális artériák lekötése (ΗΑL) vagy transzanális aranyér dearterializáció (THD).

A hemorrhoidalis artériák Doppler-készülékkel történő lekötése egy minimálisan invazív technika, amelyet először Morinaga és munkatársai alkalmaztak. 1995-ben, és elvileg a hemorrhoidalis plexust ellátó artériák elektív lekötése. Egy közelmúltbeli metaanalízis kimutatta a HAL felsőbbrendűségét olyan területeken, mint a posztoperatív vérzés, a sürgősségi újraműtét, a műtét időtartama, a kórházi tartózkodás hossza és a posztoperatív fájdalom. Ennek a technikának a fő hátránya azonban továbbra is a magas kiújulási arány, amely 11,1% és 59,3% között mozog IV. fokozatú aranyér esetén.

Ennek a minimálisan invazív technikának a komparatív előnyei ellenére a szükséges berendezések és a megfelelő fogyóeszközök magas költsége akadályozza széles körű alkalmazását. Gupta et al. egy prospektív randomizált vizsgálatban a Doppler-vezérelt HAL-t (DG-HAL) hasonlította össze az aranyér artéria lekötésével és a hemorrhoidopexiával. Az aranyér csomón a 3., 7. és 11. órában lekötés történt, majd folyamatos aranyér csomó lekötés és hemorrhoidopexia következett. A DG-HAL csoportban szignifikánsan hosszabb volt a műtéti idő (31 perc vs. 9 perc) és a műtét utáni fájdalom (4,4 vs 2,2), a szövődmények és a kiújulás arányában nem volt különbség. Hasonlóképpen, Huang és munkatársai egy megfelelő lekötési technikáról számoltak be, ahol a mutatóujj használatával tapintották meg az artériát, majd ismételték a kompressziós és lekötési ciklusokat, hogy az érintett aranyéreket a fogvonal felett rögzítsék. Ebben a csoportban a műtéti idő hosszabb volt a DG-HAL csoporthoz képest (35,57 vs. 12,73). Nem volt különbség a tünetek posztoperatív javulása és a kórházi kezelés időtartama tekintetében. A kísérleti csoportban azonban a kórházi kezelés költsége és a visszaesések aránya lényegesen alacsonyabb volt. Végül Aigner és munkatársai egy nemrégiben végzett randomizált tanulmányban a hemorrhoidopexia hatékonyságát vizsgálták III. fokozatú aranyér esetén. Arra a következtetésre jutottak, hogy a hemorrhoidopexia technikái hatékonyak, és a DG-HAL hozzáadása nem befolyásolja az eredményeket.

Ezen tények ismeretében a jelen vizsgálat célja az aranyér betegség kezelésének két technikájának, a lekötési és hemorrhoidopexiás technikának, valamint az aranyér artériák ultrahangos hagyományos lekötésének összehasonlítása volt.