Ligatie en hemorrhoidopexy-techniek versus ligatie van hemorrhoidale slagaders met behulp van echografie voor aambeien

Chirurgische operaties voor de behandeling van perianale ziekten vormen een belangrijk onderdeel van alle electieve chirurgische gevallen. De verkorting van de ziekenhuisopnametijd van patiënten die chirurgische ingrepen ondergaan voor goedaardige perianale aandoeningen is in het voordeel van zowel de patiënt als de zorgverlener. Het belang van 'one day' chirurgische ingrepen ligt in het feit dat de patiënt direct terugkeert naar zijn sociale en werkomgeving, terwijl het aantal bezette ziekenhuisbedden en de totale hospitalisatiekosten worden verminderd. Een typisch voorbeeld is de doelstelling van de National Health Service (NHS), waarbij de 75% van de geplande operaties uit 'one day' operaties moet bestaan. Om dit doel te bereiken, moeten verschillende obstakels worden overwonnen, waaronder de implementatie van efficiëntere en veiligere chirurgische technieken. Daarom zou dit gepaard gaan met een kortere operatietijd, sneller herstel en sneller ontslag uit het ziekenhuis.

Aambeien is een van de meest voorkomende goedaardige perianale aandoeningen. Volgens een recente prospectieve studie van 976 patiënten leed 38,93% van hen aan aambeien, waarvan 8,16% en 0,53% respectievelijk Graad III en IV waren, volgens de Goligher-classificatie. Het percentage van de symptomatische patiënten was eveneens significant (44,74%). Symptomatische aambeien omvatten bloedingen, jeuk, pijn, slechte hygiëne en de aanwezigheid van voelbare aambeienknobbeltjes.

Wat de bloedtoevoer van het rectum en het bredere anatomische gebied betreft, wordt deze geleverd door de superieure, middelste en inferieure hemorrhoidale slagaders. De superieure hemorrhoidale slagader is een tak van de inferieure mesenteriale slagader en wordt achter het rectum gedragen, waar het takken biedt tot aan de interne sluitspier. De rechter en linker middelste hemorrhoidale slagader zijn afkomstig van de respectieve interne iliacale slagader en hun takken zijn verknoopt met de respectieve takken die afkomstig zijn van de superieure hemorrhoidale slagader. Ten slotte komen de inferieure hemorrhoidale slagaders voort uit de respectieve interne pudendusslagaders. Dienovereenkomstig bestaat de hemorrhoidale veneuze plexus uit de middelste en inferieure hemorrhoidale aders, die via de interne iliacale aderen uitmonden in de inferieure cava-ader. Hemorrhoidaal weefsel vormt een continentiemechanisme van het bovenste rectum en bestaat uit vaatweefsel, bindweefsel en gladde spiervezels in het rectale kanaal. Door de benadering van het hemorrhoidale weefsel wordt sluiting van het anale kanaal en bescherming van het sfinctermechanisme bereikt. Aangezien moderne theorieën over de pathogenese van hemorrhoidale aandoeningen de toegenomen arteriële stroming in de hemorrhoidale plexus de oorzaak van deze ziekte toeschrijven, hebben recente anatomische studies het vasculaire netwerk in kaart gebracht, wat aangeeft dat de slagaders niet beperkt zijn tot de anatomische gebieden die in de literatuur worden beschreven.

Volgens recente richtlijnen vormt de aanpassing van de inname via de voeding, door de toename van de inname van vocht en vezels, de eerstelijnsbehandeling van symptomatische aambeienziekte. Echter, bij graad III-IV hemorrhoidale ziekte of bij graad II, waar conservatieve therapie faalde, is chirurgische interventie vereist. Chirurg heeft tal van technieken tot zijn beschikking om aambeien te behandelen. Voorbeelden van deze technieken zijn operaties, zoals hemorrhoidectomie (open, gesloten, Milligan-Morgan, Parks, gebruik van nietmachines, gebruik van energiebronnen, b.v. Harmonic, Ligasure, Laser, bipolaire pincet), ligatie van elastische ringen, sclerotherapie en ligatie van hemorrhoidale slagaders (ΗΑL) of transanale hemorrhoidale deterialisatie (THD).

Ligatie van hemorrhoidale slagaders met behulp van een Doppler-apparaat is een minimaal invasieve techniek die voor het eerst werd toegepast door Morinaga et al. in 1995 en heeft als principe de electieve ligatie van de slagaders die de hemorrhoidale plexus voeden. In een recente meta-analyse werd de superioriteit van HAL aangetoond op gebieden zoals postoperatieve bloeding, heroperatie in noodgevallen, operatieduur, duur van ziekenhuisopname en postoperatieve pijn. Een belangrijk nadeel van deze techniek blijft echter het hoge recidiefpercentage, dat varieert van 11,1% tot 59,3%, voor graad IV aambeien.

Ondanks de comparatieve voordelen van deze minimaal invasieve techniek vormen de hoge kosten van de benodigde apparatuur en de respectievelijke verbruiksartikelen een belemmering voor brede toepassing. Gupta et al. in een prospectieve gerandomiseerde studie vergeleek Doppler-Guided HAL (DG-HAL) met aambeienligatie en hemorrhoidopexy. Ligatie werd uitgevoerd op de aambei-knobbel op het 3e, 7e en 11e uur, gevolgd door continue ligatie van de aambei-knobbel en hemorrhoidopexy. De DG-HAL-groep had een significant langere operatietijd (31 min vs 9 min) en postoperatieve pijn (4,4 vs 2,2), zonder enig verschil in complicaties of recidiefpercentages. Evenzo rapporteerden Huang et al. een respectieve ligatietechniek, waarbij, door het gebruik van de wijsvinger, de slagader werd gepalpeerd, gevolgd door herhaalde compressie- en ligatiecycli, om de aangetaste aambeien boven de tandlijn te fixeren. In deze groep was de operatieduur langer in vergelijking met de DG-HAL-groep (35.57 versus 12,73). Er was geen verschil in termen van postoperatieve verbetering van symptomen en ziekenhuisopnameduur. In de experimentele groep waren de kosten van ziekenhuisopname en het terugvalpercentage echter significant lager. Ten slotte onderzochten Aigner et al. in een recente gerandomiseerde studie de werkzaamheid van hemorrhoidopexie voor graad III aambeien. Ze concludeerden dat de technieken van hemorrhoidopexy effectief zijn en dat de toevoeging van DG-HAL geen invloed heeft op de resultaten.

Gezien deze feiten werd de huidige proef opgezet om de twee technieken voor de behandeling van aambeien te vergelijken, de ligatie- en hemorrhoidopexy-techniek en de conventionele ligatie van aambei-slagaders met behulp van echografie.