Ligations- und Hämorrhoidopexie-Technik im Vergleich zur Ligation von Hämorrhoidalarterien mit Ultraschall bei Hämorrhoiden

Chirurgische Eingriffe zur Behandlung perianaler Erkrankungen machen einen Großteil aller elektiven chirurgischen Eingriffe aus. Die Verkürzung der Krankenhausaufenthaltszeit von Patienten, die sich chirurgischen Eingriffen wegen gutartiger perianaler Erkrankungen unterziehen, kommt sowohl dem Patienten als auch dem Gesundheitsdienstleister zugute. Die Bedeutung „eintägiger“ chirurgischer Eingriffe liegt darin, dass der Patient direkt in sein soziales und berufliches Umfeld zurückkehrt, während die Zahl der belegten Krankenhausbetten und die gesamten Krankenhauskosten reduziert werden. Ein typisches Beispiel ist das vom National Health Service (NHS) festgelegte Ziel, wonach 75 % der geplanten Operationen aus „eintägigen“ Operationen bestehen sollten. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen mehrere Hindernisse überwunden werden, einschließlich der Implementierung effizienterer und sichererer Operationstechniken. Daher wäre dies mit einer Verkürzung der Operationszeit, einer frühen Genesung und einer schnelleren Entlassung aus dem Krankenhaus verbunden.

Hämorrhoiden sind eine der häufigsten gutartigen perianalen Erkrankungen. Laut einer kürzlich durchgeführten prospektiven Studie mit 976 Patienten litten 38,93 % von ihnen an Hämorrhoiden, wobei 8,16 % und 0,53 % Grad III bzw. IV gemäß der Goligher-Klassifikation waren. Der Prozentsatz der symptomatischen Patienten war ebenfalls signifikant (44,74 %). Symptomatische Hämorrhoiden sind Blutungen, Juckreiz, Schmerzen, schlechte Hygiene und das Vorhandensein von tastbaren Hämorrhoidenknoten.

Was die Blutversorgung des Rektums und der breiteren anatomischen Region betrifft, wird sie von den oberen, mittleren und unteren Hämorrhoidalarterien bereitgestellt. Die obere Hämorrhoidalarterie ist ein Ast der unteren Mesenterialarterie und verläuft hinter dem Rektum, wo sie Abzweigungen zum inneren Schließmuskel liefert. Die rechte und die linke mittlere Hämorrhoidalarterie entspringen der jeweiligen A. iliaca interna, und ihre Äste sind mit den jeweiligen Ästen, die von der oberen Hämorrhoidalarterie abstammen, vernetzt. Schließlich gehen die unteren Hämorrhoidalarterien von den jeweiligen inneren Pudendusarterien aus. Entsprechend besteht der Hämorrhoidalvenenplexus aus den mittleren und unteren Hämorrhoidalvenen, die durch die V. iliaca interna in die V. cava inferior abfließen. Hämorrhoidengewebe stellt einen Kontinenzmechanismus des oberen Rektums dar und besteht aus Gefäßgewebe, Bindegewebe und glatten Muskelfasern innerhalb des Rektalkanals. Durch die Annäherung des Hämorrhoidalgewebes wird ein Verschluss des Analkanals und eine Schonung des Schließmuskels erreicht. Da moderne Theorien zur Pathogenese der Hämorrhoidalerkrankung den erhöhten arteriellen Fluss im Hämorrhoidalplexus als Ursache dieser Erkrankung zuschreiben, haben neuere anatomische Studien das Gefäßnetzwerk kartiert, was darauf hinweist, dass die Arterien nicht auf die in der Literatur beschriebenen anatomischen Regionen beschränkt sind.

Nach neueren Richtlinien ist die Änderung der Nahrungsaufnahme durch die Erhöhung der Flüssigkeits- und Ballaststoffaufnahme die Erstbehandlung der symptomatischen Hämorrhoidalerkrankung. Bei Hämorrhoidalleiden Grad III-IV oder Grad II, bei denen eine konservative Therapie versagt hat, ist jedoch ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Dem Chirurgen stehen zahlreiche Techniken zur Verfügung, um Hämorrhoiden zu behandeln. Beispiele für diese Techniken sind Operationen wie Hämorrhoidektomie (offen, geschlossen, Milligan-Morgan, Parks, unter Verwendung von Klammergeräten, unter Verwendung von Energiequellen, z. Harmonic, Ligasure, Laser, bipolare Pinzette), elastische Ringligatur, Sklerotherapie und Hämorrhoidalarterienligatur (ΗΑL) oder Transanale Hämorrhoidalarterienverödung (THD).

Die Ligation von Hämorrhoidalarterien mit einem Doppler-Gerät ist eine minimalinvasive Technik, die erstmals von Morinaga et al. im Jahr 1995 und hat als Prinzip die elektive Ligatur der Arterien, die den Hämorrhoidalplexus versorgen. In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse wurde die Überlegenheit von HAL in Bereichen wie Nachblutung, Notfall-Reoperation, Operationsdauer, Dauer des Krankenhausaufenthalts und postoperative Schmerzen gezeigt. Ein großer Nachteil dieser Technik bleibt jedoch die hohe Rezidivrate, die bei Hämorrhoiden Grad IV zwischen 11,1 % und 59,3 % liegt.

Trotz der komparativen Vorteile dieser minimal-invasiven Technik stehen die hohen Kosten für die notwendige Ausrüstung und die entsprechenden Verbrauchsmaterialien einer breiten Anwendung entgegen. Gupta et al. verglich in einer prospektiven randomisierten Studie Doppler-geführte HAL (DG-HAL) mit Hämorrhoidenarterienligatur und Hämorrhoidopexie. Der Hämorrhoidenknoten wurde in der 3., 7. und 11. Stunde ligiert, gefolgt von einer kontinuierlichen Hämorrhoidenknotenligatur und Hämorrhoidopexie. Die DG-HAL-Gruppe hatte eine signifikant längere Operationszeit (31 min vs. 9 min) und postoperative Schmerzen (4,4 vs. 2,2), ohne Unterschiede in der Komplikations- oder Rezidivrate. In ähnlicher Weise berichteten Huang et al. über eine entsprechende Ligationstechnik, bei der die Arterie mit dem Zeigefinger ertastet wurde, gefolgt von wiederholten Kompressions- und Ligationszyklen, um die betroffenen Hämorrhoiden über der Zahnlinie zu fixieren. In dieser Gruppe war die Operationszeit länger als in der DG-HAL-Gruppe (35,57 gegenüber 12.73). Es gab keinen Unterschied in Bezug auf die postoperative Verbesserung der Symptome und die Dauer des Krankenhausaufenthalts. In der Versuchsgruppe waren jedoch die Krankenhauskosten und die Rückfallrate signifikant geringer. Schließlich untersuchten Aigner et al. in einer kürzlich durchgeführten randomisierten Studie die Wirksamkeit der Hämorrhoidopexie bei Hämorrhoiden Grad III. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Techniken der Hämorrhoidopexie wirksam sind und die Zugabe von DG-HAL die Ergebnisse nicht beeinflusst.

Angesichts dieser Fakten wurde die vorliegende Studie konzipiert, um die beiden Techniken zur Behandlung von Hämorrhoidalleiden zu vergleichen, die Ligations- und Hämorrhoidopexie-Technik und die herkömmliche Ligation von Hämorrhoidenarterien mittels Ultraschall.