Técnica de ligadura e hemorroidopexia versus ligadura de artérias hemorroidárias usando ultrassom para hemorróidas

Operações cirúrgicas para o tratamento de doenças perianais são uma parte importante de todos os casos cirúrgicos eletivos. A redução do tempo de internação de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos para doenças perianais benignas é benéfica tanto para o paciente quanto para o profissional de saúde. A importância das operações cirúrgicas de 'um dia' reside no fato de que o paciente retorna diretamente ao seu ambiente social e de trabalho, enquanto o número de leitos hospitalares ocupados e os custos totais de hospitalização são reduzidos. Um exemplo típico é a meta estabelecida pelo Serviço Nacional de Saúde (NHS), onde 75% das operações programadas devem consistir em operações de 'um dia'. Para alcançar este objetivo, vários obstáculos devem ser superados, incluindo a implementação de técnicas cirúrgicas mais eficientes e seguras. Portanto, isso estaria associado à diminuição do tempo cirúrgico, recuperação precoce e alta hospitalar mais rápida.

As hemorróidas são uma das doenças perianais benignas mais comuns. De acordo com um recente estudo prospectivo de 976 pacientes, 38,93% deles sofriam de hemorróidas, sendo 8,16% e 0,53% Grau III e IV, de acordo com a classificação de Goligher, respectivamente. A porcentagem de pacientes sintomáticos também foi significativa (44,74%). As hemorroidas sintomáticas incluem sangramento, prurido, dor, falta de higiene e presença de nódulos hemorroidários palpáveis.

No que diz respeito ao suprimento sanguíneo do reto e da região anatômica mais ampla, ele é fornecido pelas artérias hemorroidárias superior, média e inferior. A artéria hemorroidária superior é um ramo da artéria mesentérica inferior e é transportada atrás do reto, onde fornece ramos até o músculo esfíncter interno. As artérias hemorroidárias média direita e esquerda originam-se da respectiva artéria ilíaca interna e seus ramos se cruzam com os respectivos ramos derivados da artéria hemorroidária superior. Finalmente, as artérias hemorroidárias inferiores derivam das respectivas artérias pudendas internas. Correspondentemente, o plexo venoso hemorroidário consiste nas veias hemorroidárias média e inferior, que através das veias ilíacas internas drenam para a veia cava inferior. O tecido hemorroidário constitui um mecanismo de continência do reto superior e consiste em tecido vascular, tecido conjuntivo e fibras musculares lisas, dentro do canal retal. Através da aproximação do tecido hemorroidário, consegue-se o fechamento do canal anal e a proteção do mecanismo esfincteriano. Visto que as teorias modernas da patogênese da doença hemorroidária atribuem ao aumento do fluxo arterial no plexo hemorroidário a causa geradora dessa doença, estudos anatômicos recentes mapearam a rede vascular, indicando que as artérias não estão confinadas às regiões anatômicas descritas na literatura.

De acordo com diretrizes recentes, a modificação da ingestão alimentar, por meio do aumento da ingestão de líquidos e fibras, consiste no tratamento de primeira linha da doença hemorroidária sintomática. No entanto, na doença hemorroidária Grau III-IV ou no Grau II, onde a terapia conservadora falhou, a intervenção cirúrgica é necessária. Cirurgião tem muitas técnicas à sua disposição, a fim de tratar hemorróidas. Exemplos dessas técnicas são operações, como hemorroidectomia (aberta, fechada, Milligan-Morgan, Parks, usando grampeadores, usando fontes de energia, por ex. Harmônico, Ligasure, Laser, pinça bipolar), ligadura de anéis elásticos, escleroterapia e Ligadura de Artérias Hemorroidárias (ΗΑL) ou Desarterialização Hemorroidária Transanal (THD).

A ligadura de artérias hemorroidárias usando um aparelho Doppler é uma técnica minimamente invasiva que foi aplicada pela primeira vez por Morinaga et al. em 1995 e tem como princípio a ligadura eletiva das artérias que irrigam o plexo hemorroidário. Em uma meta-análise recente, foi demonstrada a superioridade do HAL em áreas como sangramento pós-operatório, reoperação de emergência, duração da cirurgia, tempo de internação e dor pós-operatória. Uma grande desvantagem dessa técnica, no entanto, continua sendo a alta taxa de recorrência, que varia de 11,1% a 59,3%, para hemorroidas grau IV.

Apesar das vantagens comparativas desta técnica minimamente invasiva, o elevado custo dos equipamentos necessários e respetivos consumíveis, constitui uma barreira à sua ampla aplicação. Gupta et al. em um estudo prospectivo randomizado, comparou o HAL guiado por Doppler (DG-HAL) com a ligadura da artéria hemorroidária e a hemorroidopexia. A ligadura do nódulo hemorroidário foi realizada na 3ª, 7ª e 11ª horas, seguida de ligadura contínua do nódulo hemorroidário e hemorroidopexia. O grupo DG-HAL teve um tempo operatório significativamente maior (31 min vs 9 min) e dor pós-operatória (4,4 vs 2,2), sem diferenças nas taxas de complicação ou recorrência. Da mesma forma, Huang et al., relataram uma respectiva técnica de ligadura, onde, por meio do dedo indicador, a artéria foi palpada, seguida de repetição de ciclos de compressão e ligadura, a fim de fixar as hemorróidas afetadas acima da linha dentária. Nesse grupo, o tempo operatório foi maior quando comparado ao grupo DG-HAL (35,57 vs. 12.73). Não houve diferença em relação à melhora pós-operatória dos sintomas e tempo de internação. No grupo experimental, no entanto, o custo da hospitalização e a taxa de recaída foram significativamente menores. Por fim, Aigner et al., em recente estudo randomizado, investigaram a eficácia da hemorroidopexia para hemorroidas grau III. Eles concluíram que as técnicas de hemorroidopexia são eficazes e a adição de DG-HAL não afeta os resultados.

Diante desses fatos, o presente ensaio foi desenhado, a fim de comparar as duas técnicas de tratamento da doença hemorroidária, a técnica de ligadura e hemorroidopexia e a ligadura convencional de artérias hemorroidárias por ultrassom.