Technika podwiązywania i hemoroidopeksji a podwiązanie tętnic hemoroidalnych za pomocą ultradźwięków w leczeniu hemoroidów

Operacje chirurgiczne w leczeniu chorób okołoodbytniczych stanowią znaczną część wszystkich planowych przypadków chirurgicznych. Skrócenie czasu hospitalizacji pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu łagodnych chorób okołoodbytniczych jest korzystne zarówno dla pacjenta, jak i świadczeniodawcy. Znaczenie operacji „jednego dnia” polega na tym, że pacjent wraca bezpośrednio do swojego środowiska socjalnego i pracy, przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby zajętych łóżek szpitalnych i całkowitych kosztów hospitalizacji. Typowym przykładem jest cel stawiany przez Narodową Służbę Zdrowia (NHS), zgodnie z którym 75% zaplanowanych operacji powinno składać się z operacji „jednego dnia”. Aby osiągnąć ten cel, należy pokonać kilka przeszkód, w tym wdrożyć skuteczniejsze i bezpieczniejsze techniki operacyjne. Wiązałoby się to zatem ze skróceniem czasu operacji, wczesną rekonwalescencją i szybszym wypisem ze szpitala.

Hemoroidy to jedna z najczęstszych łagodnych chorób okołoodbytniczych. Według niedawnego prospektywnego badania 976 pacjentów, 38,93% z nich cierpiało na hemoroidy, z czego 8,16% i 0,53% to odpowiednio stopień III i IV według klasyfikacji Golighera. Odsetek pacjentów z objawami był również istotny (44,74%). Objawowe hemoroidy obejmują krwawienie, świąd, ból, słabą higienę i obecność wyczuwalnych guzków hemoroidów.

Jeśli chodzi o ukrwienie odbytnicy i szerszej okolicy anatomicznej, to zapewniają ją tętnice hemoroidalne górna, środkowa i dolna. Tętnica hemoroidalna górna jest odgałęzieniem tętnicy krezkowej dolnej i biegnie za odbytnicą, gdzie odgałęzia się aż do mięśnia zwieracza wewnętrznego. Prawa i lewa środkowa tętnica hemoroidalna wychodzą z odpowiedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej, a ich gałęzie są usieciowane z odpowiednimi gałęziami wychodzącymi z tętnicy hemoroidalnej górnej. Wreszcie, dolne tętnice hemoroidalne wywodzą się z odpowiednich wewnętrznych tętnic sromowych. Odpowiednio splot żylny hemoroidalny składa się ze środkowej i dolnej żyły hemoroidalnej, które przez żyły biodrowe wewnętrzne uchodzą do żyły głównej dolnej. Tkanka hemoroidalna stanowi mechanizm utrzymujący odbytnicę górną i składa się z tkanki naczyniowej, tkanki łącznej i włókien mięśni gładkich w obrębie kanału odbytniczego. Poprzez zbliżenie tkanki hemoroidalnej uzyskuje się zamknięcie kanału odbytu i ochronę mechanizmu zwieracza. Ponieważ współczesne teorie patogenezy choroby hemoroidalnej przypisują zwiększonemu przepływowi tętniczemu w splocie hemoroidalnym przyczynę tej choroby, ostatnie badania anatomiczne zmapowały sieć naczyniową, wskazując, że tętnice nie są ograniczone do obszarów anatomicznych opisanych w literaturze.

Zgodnie z najnowszymi wytycznymi modyfikacja sposobu żywienia poprzez zwiększenie podaży płynów i błonnika stanowi leczenie pierwszego rzutu objawowej choroby hemoroidalnej. Jednak w przypadku choroby hemoroidalnej stopnia III-IV lub stopnia II, gdy leczenie zachowawcze nie powiodło się, konieczna jest interwencja chirurgiczna. Chirurg ma do dyspozycji mnóstwo technik, które pomogą w leczeniu hemoroidów. Przykładami takich technik są operacje, takie jak hemoroidektomia (otwarta, zamknięta, Milligan-Morgan, Parks, z użyciem staplerów, z wykorzystaniem źródeł energii, np. harmoniczne, ligasure, laser, kleszcze bipolarne), podwiązanie pierścieni elastycznych, skleroterapia i podwiązanie tętnic hemoroidalnych (ΗΑL) lub przezodbytnicza deterializacja hemoroidalna (THD).

Podwiązanie tętnic hemoroidalnych za pomocą aparatu Dopplera jest techniką minimalnie inwazyjną, którą po raz pierwszy zastosowali Morinaga i wsp. w 1995 r. i ma zasadniczo elektywne podwiązanie tętnic zaopatrujących splot hemoroidalny. W niedawnej metaanalizie wykazano wyższość HAL w takich obszarach, jak krwawienie pooperacyjne, pilna reoperacja, czas trwania operacji, długość pobytu w szpitalu i ból pooperacyjny. Główną wadą tej techniki pozostaje jednak wysoki odsetek nawrotów, który waha się od 11,1% do 59,3% w przypadku hemoroidów stopnia IV.

Pomimo komparatywnych zalet tej małoinwazyjnej techniki, wysoki koszt niezbędnego sprzętu i odpowiednich materiałów eksploatacyjnych stanowi barierę dla jej szerokiego zastosowania. Gupta i in. w prospektywnym randomizowanym badaniu porównano HAL pod kontrolą Dopplera (DG-HAL) z podwiązaniem tętnic hemoroidów i hemoroidopeksją. Podwiązanie guzka hemoroidalnego przeprowadzono w 3., 7. i 11. godzinie, a następnie ciągłe podwiązanie guzka hemoroidalnego i hemoroidopeksję. Grupa DG-HAL miała znacznie dłuższy czas operacji (31 min vs 9 min) i ból pooperacyjny (4,4 vs 2,2), bez różnic w częstości powikłań i nawrotów. Podobnie Huang i wsp. opisali odpowiednią technikę podwiązywania, w której za pomocą palca wskazującego badano tętnicę, a następnie powtarzano cykle uciskania i podwiązywania w celu unieruchomienia dotkniętych hemoroidów powyżej linii zębowej. W tej grupie czas operacji był dłuższy w porównaniu z grupą DG-HAL (35,57 w porównaniu z 12,73). Nie stwierdzono różnic w zakresie poprawy pooperacyjnej objawów i czasu trwania hospitalizacji. W grupie eksperymentalnej koszt hospitalizacji i odsetek nawrotów były jednak istotnie niższe. Wreszcie Aigner i wsp. w niedawnym randomizowanym badaniu zbadali skuteczność hemoroidopeksji w przypadku hemoroidów stopnia III. Stwierdzili, że techniki hemoroidopeksji są skuteczne, a dodatek DG-HAL nie wpływa na wyniki.

Biorąc pod uwagę te fakty, niniejsze badanie zaprojektowano w celu porównania dwóch technik leczenia choroby hemoroidalnej, techniki podwiązania i hemoroidopeksji oraz konwencjonalnego podwiązania tętnic hemoroidów za pomocą ultradźwięków.