Ligation och hemorrhoidopex teknik kontra ligering av hemorrojder artärer med hjälp av ultraljud för hemorrojder

Kirurgiska operationer för behandling av perianala sjukdomar är en stor del av alla elektiva kirurgiska fall. Minskningen av inläggningstiden för patienter som genomgår kirurgiska ingrepp för benigna perianala sjukdomar är till fördel för både patienten och vårdgivaren. Vikten av endagsoperationer ligger i att patienten återgår direkt till sin sociala och arbetsmiljö, samtidigt som antalet upptagna sjukhussängar och de totala sjukhusvårdskostnaderna minskar. Ett typiskt exempel är det mål som ställts upp av National Health Service (NHS), där 75 % av de planerade operationerna ska bestå av endagsoperationer. För att uppnå detta mål bör flera hinder hanteras, inklusive implementering av effektivare och säkrare kirurgiska tekniker. Därför skulle detta vara förknippat med en minskning av operationstiden, tidig återhämtning och snabbare sjukhusutskrivning.

Hemorrojder är en av de vanligaste benigna perianala sjukdomarna. Enligt en nyligen genomförd prospektiv studie av 976 patienter led 38,93 % av hemorrojder, varav 8,16 % och 0,53 % var grad III och IV, enligt Goligher-klassificeringen. Andelen symtomatiska patienter var också signifikant (44,74%). Symtomatiska hemorrojder, inkluderar blödning, klåda, smärta, dålig hygien och närvaron av påtagliga hemorrojder.

När det gäller blodtillförseln i ändtarmen och den bredare anatomiska regionen tillhandahålls den av de övre, mellersta och nedre hemorrojda artärerna. Den övre hemorrhoidala artären är en gren av den nedre mesenteriska artären och bärs bakom ändtarmen, där den ger grenar upp till den inre sfinktermuskeln. Den högra och vänstra mellersta hemorrojda artären härstammar från respektive inre iliacartär och deras grenar är tvärbundna med respektive grenar som härrör från den övre hemorrojda artären. Slutligen härrör underlägsna hemorrhoidala artärer från respektive inre pudendalartärer. På motsvarande sätt består hemorrhoidal venous plexus av de mellersta och inferior hemorrhoidal venerna, som genom de inre höftvenerna dräneras in i den nedre hålvenen. Hemorrojdvävnad utgör en kontinensmekanism i övre ändtarmen och består av kärlvävnad, bindväv och glatta muskelfibrer, i ändtarmskanalen. Genom approximationen av hemorrhoidvävnaden uppnås stängning av analkanalen och skydd av sfinktermekanismen. Eftersom moderna patogenesteorier om hemorrhoidal sjukdom tillskriver det ökade arteriella flödet i hemorrhoidal plexus den genererande orsaken till denna sjukdom, kartlade nyare anatomiska studier det vaskulära nätverket, vilket indikerar att artärerna inte är begränsade till de anatomiska områden som beskrivs i litteraturen.

Enligt de senaste riktlinjerna består modifieringen av kostintaget, genom ökat vätske- och fiberintag, den första linjens behandling av symtomatisk hemorrojdersjukdom. Vid hemorrojder av grad III-IV eller vid grad II, där konservativ terapi misslyckades, krävs dock kirurgisk ingrepp. Kirurgen har massor av tekniker till sitt förfogande för att behandla hemorrojder. Exempel på dessa tekniker är operationer, såsom hemorroidektomi (öppen, stängd, Milligan-Morgan, Parks, användning av häftapparater, användning av energikällor, t.ex. Harmonisk, Ligasure, Laser, bipolär pincett), elastisk ringligation, skleroterapi och Hemorrhoidal Arteries Ligation (ΗΑL) eller Transanal Hemorrhoidal Dearterialization (THD).

Ligering av hemorrojda artärer med hjälp av en Doppler-apparat är en minimalt invasiv teknik som först tillämpades av Morinaga et al. 1995 och har som princip elektiv ligering av artärerna som försörjer hemorrhoidal plexus. I en färsk metaanalys visades HAL:s överlägsenhet inom områden som postoperativ blödning, akut reoperation, operationslängd, sjukhusvistelse och postoperativ smärta. En stor nackdel med denna teknik är dock fortfarande den höga återfallsfrekvensen, som sträcker sig från 11,1 % till 59,3 %, för hemorrojder av grad IV.

Trots de komparativa fördelarna med denna minimalt invasiva teknik är den höga kostnaden för nödvändig utrustning och respektive förbrukningsmaterial ett hinder för dess breda tillämpning. Gupta et al. i en prospektiv randomiserad studie, jämförde Doppler-Guided HAL (DG-HAL) med hemorrhoidartärligation och hemorrhoidopex. Ligering utfördes på hemorrhoidknölen vid 3:e, 7:e och 11:e timmarna, följt av kontinuerlig hemorrojdalknölligation och hemorrhoidopex. DG-HAL-gruppen hade en signifikant längre operationstid (31 min vs 9 min) och postoperativ smärta (4,4 vs 2,2), utan några skillnader i komplikations- eller återfallsfrekvens. På liknande sätt rapporterade Huang et al. en respektive ligeringsteknik, där artären palperades genom användning av pekfingret, följt av upprepade kompressions- och ligationscykler, för att fixera de drabbade hemorrojderna ovanför tandlinjen. I denna grupp var operationstiden längre jämfört med DG-HAL-gruppen (35,57 jämfört med 12,73). Det fanns ingen skillnad vad gäller postoperativ förbättring av symtom och sjukhusvistelse. I försöksgruppen var dock kostnaden för sjukhusvistelse och återfallsfrekvensen betydligt lägre. Slutligen undersökte Aigner et al., i en nyligen genomförd randomiserad studie, effekten av hemorrhoidopex för hemorrojder av grad III. De drog slutsatsen att teknikerna för hemorrhoidopex är effektiva och att tillägget av DG-HAL inte påverkar resultaten.

Med tanke på dessa fakta utformades föreliggande försök för att jämföra de två teknikerna för behandling av hemorrojdersjukdomar, ligations- och hemorrhoidopextekniken och den konventionella ligeringen av hemorrojda artärer med hjälp av ultraljud.