Ligering og hemorrhoidopeksi-teknikk versus ligering av hemoroide arterier ved bruk av ultralyd for hemoroider

Kirurgiske operasjoner for behandling av perianale sykdommer er en stor del av alle elektive kirurgiske tilfeller. Reduksjonen i sykehusinnleggelsestiden for pasienter som gjennomgår kirurgiske prosedyrer for benigne perianale sykdommer er til fordel for både pasienten og helsepersonell. Betydningen av «endags» kirurgiske operasjoner ligger i at pasienten kommer direkte tilbake til sitt sosiale og arbeidsmiljø, samtidig som antall okkuperte sykehussenger og de totale innleggelseskostnadene reduseres. Et typisk eksempel er målet satt av National Health Service (NHS), der 75 % av de planlagte operasjonene skal bestå av «éndags» operasjoner. For å nå dette målet bør flere hindringer håndteres, inkludert implementering av mer effektive og sikre operasjonsteknikker. Derfor vil dette være assosiert med redusert operasjonstid, tidlig restitusjon og raskere utskrivning fra sykehus.

Hemorroider er en av de vanligste godartede perianale sykdommene. I følge en nylig prospektiv studie av 976 pasienter led 38,93 % av hemorroider, hvor 8,16 % og 0,53 % var henholdsvis grad III og IV, i henhold til Goligher-klassifiseringen. Andelen av de symptomatiske pasientene var også signifikant (44,74 %). Symptomatiske hemorroider inkluderer blødning, kløe, smerte, dårlig hygiene og tilstedeværelse av palpable hemorroide knuter.

Når det gjelder blodtilførselen til endetarmen og den bredere anatomiske regionen, leveres den av de øvre, midtre og nedre hemorroidearteriene. Den øvre hemorrhoidale arterien er en gren av den nedre mesenteriske arterien og føres bak rektum, hvor den gir forgreninger opp til den indre lukkemuskelen. Høyre og venstre midterste hemorroidearterie stammer fra den respektive indre iliaca arterie og deres grener er kryssbundet med de respektive grenene som stammer fra den superior hemorroide arterie. Til slutt, inferior hemorrhoidal arterier stammer fra de respektive interne pudendal arterier. Tilsvarende består hemorrhoidal venous plexus av de midtre og inferior hemorrhoidale venene, som gjennom de indre iliacavenene drenerer inn i den nedre cavavenen. Hemorrhoidalt vev utgjør en kontinensmekanisme i øvre rektum og består av vaskulært vev, bindevev og glatte muskelfibre, inne i endetarmskanalen. Gjennom tilnærmingen av hemorroidevevet oppnås lukking av analkanalen og beskyttelse av sphincter-mekanismen. Siden moderne patogenese teorier om hemorrhoidal sykdom tilskriver den økte arterielle strømmen i hemorrhoidal plexus den genererende årsaken til denne sykdommen, kartla nyere anatomiske studier det vaskulære nettverket, noe som indikerer at arteriene ikke er begrenset til de anatomiske områdene beskrevet i litteraturen.

I følge nyere retningslinjer består modifiseringen av kostinntaket, gjennom økning av væske- og fiberinntaket, førstelinjebehandlingen av symptomatisk hemorroidesykdom. Ved grad III-IV hemorroidesykdom eller ved grad II, hvor konservativ terapi mislyktes, er imidlertid kirurgisk inngrep nødvendig. Kirurgen har mange teknikker til rådighet for å behandle hemoroider. Eksempler på disse teknikkene er operasjoner, som hemoroidektomi (åpen, lukket, Milligan-Morgan, Parks, bruk av stiftemaskiner, bruk av energikilder, f.eks. Harmonisk, Ligasure, Laser, bipolar pinsett), elastisk ringligering, skleroterapi og Hemorrhoidal Arteries Ligation (ΗΑL) eller Transanal Hemorrhoidal Dearterialization (THD).

Ligering av hemorroide arterier ved bruk av et Doppler-apparat, er en minimalt invasiv teknikk som først ble brukt av Morinaga et al. i 1995 og har som prinsipp elektiv ligering av arteriene som forsyner hemorrhoidal plexus. I en fersk metaanalyse ble HALs overlegenhet på områder som postoperativ blødning, akutt reoperasjon, operasjonsvarighet, lengde på sykehusopphold og postoperativ smerte vist. En stor ulempe med denne teknikken er imidlertid fortsatt den høye frekvensen av tilbakefall, som varierer fra 11,1 % til 59,3 %, for hemorroider av grad IV.

Til tross for de komparative fordelene med denne minimalt invasive teknikken, er de høye kostnadene for nødvendig utstyr og de respektive forbruksmateriell en barriere for dens brede anvendelse. Gupta et al. i en prospektiv randomisert studie, sammenlignet Doppler-Guided HAL (DG-HAL) med hemorroidearterieligering og hemorrhoidopeksi. Ligering ble utført på hemorrhoid-knuten ved 3., 7. og 11. time, etterfulgt av kontinuerlig hemorrhoidal knuteligering og hemorrhoidopeksi. DG-HAL-gruppen hadde signifikant lengre operasjonstid (31 min vs 9 min) og postoperativ smerte (4,4 vs 2,2), uten noen forskjeller i komplikasjons- eller tilbakefallsrater. Tilsvarende rapporterte Huang et al. om en respektive ligeringsteknikk, hvor arterien ble palpert ved bruk av pekefingeren, etterfulgt av gjentatte kompresjons- og ligasjonssykluser, for å fiksere de berørte hemoroidene over tannlinjen. I denne gruppen var operasjonstiden lengre sammenlignet med DG-HAL-gruppen (35.57 vs. 12,73). Det var ingen forskjell med hensyn til postoperativ bedring av symptomer og innleggelsesvarighet. I forsøksgruppen var imidlertid kostnadene ved sykehusinnleggelse og tilbakefallsraten betydelig lavere. Til slutt undersøkte Aigner et al., i en nylig randomisert studie, effekten av hemorrhoidopeksi for hemorroider av grad III. De konkluderte med at teknikkene for hemorrhoidopeksi er effektive og tilsetning av DG-HAL påvirker ikke resultatene.

Gitt disse fakta, ble den nåværende studien utformet for å sammenligne de to teknikkene for behandling av hemorrhoidal sykdom, ligering og hemorrhoidopeksi-teknikken og konvensjonell ligering av hemorroidearterier ved bruk av ultralyd.