Técnica de ligadura y hemorroidopexia versus ligadura de arterias hemorroidales mediante ultrasonido para hemorroides

Las operaciones quirúrgicas para el tratamiento de enfermedades perianales son una parte importante de todos los casos quirúrgicos electivos. La reducción del tiempo de hospitalización de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos por enfermedades perianales benignas beneficia tanto al paciente como al profesional sanitario. La importancia de las operaciones quirúrgicas de 'un día' radica en que el paciente vuelve directamente a su entorno social y laboral, al tiempo que se reducen el número de camas hospitalarias ocupadas y los costes totales de hospitalización. Un ejemplo típico es el objetivo establecido por el Servicio Nacional de Salud (NHS), donde el 75% de las operaciones programadas deben consistir en operaciones de 'un día'. Para lograr este objetivo, se deben superar varios obstáculos, incluida la implementación de técnicas quirúrgicas más eficientes y seguras. Por tanto, esto estaría asociado a una disminución del tiempo operatorio, una pronta recuperación y un alta hospitalaria más rápida.

Las hemorroides son una de las enfermedades perianales benignas más comunes. Según un reciente estudio prospectivo de 976 pacientes, el 38,93% de ellos sufrían hemorroides, siendo el 8,16% y el 0,53% grado III y IV, según la clasificación de Goligher, respectivamente. El porcentaje de pacientes sintomáticos también fue significativo (44,74%). Las hemorroides sintomáticas incluyen sangrado, prurito, dolor, falta de higiene y la presencia de nódulos hemorroidales palpables.

En lo que se refiere al riego sanguíneo del recto y de la región anatómica más amplia, lo proporcionan las arterias hemorroidales superior, media e inferior. La arteria hemorroidal superior es una rama de la arteria mesentérica inferior y se lleva detrás del recto, donde proporciona ramas hasta el músculo del esfínter interno. Las arterias hemorroidales medias derecha e izquierda se originan en la arteria ilíaca interna respectiva y sus ramas se entrecruzan con las ramas respectivas que se derivan de la arteria hemorroidal superior. Finalmente, las arterias hemorroidales inferiores derivan de las arterias pudendas internas respectivas. Del mismo modo, el plexo venoso hemorroidal consta de las venas hemorroidales media e inferior, que a través de las venas ilíacas internas desembocan en la vena cava inferior. El tejido hemorroidal constituye un mecanismo de continencia del recto superior y consiste en tejido vascular, tejido conectivo y fibras musculares lisas, dentro del canal rectal. Mediante la aproximación del tejido hemorroidal se consigue el cierre del canal anal y la protección del mecanismo esfinteriano. Dado que las teorías patogenéticas modernas de la enfermedad hemorroidal atribuyen al aumento del flujo arterial en el plexo hemorroidal la causa generadora de esta enfermedad, estudios anatómicos recientes mapearon la red vascular, indicando que las arterias no están confinadas a las regiones anatómicas descritas en la literatura.

Según directrices recientes, la modificación de la ingesta dietética, mediante el aumento de la ingesta de líquidos y fibra, constituye el tratamiento de primera línea de la enfermedad hemorroidal sintomática. Sin embargo, en la enfermedad hemorroidal de Grado III-IV o en el Grado II, donde falla la terapia conservadora, se requiere intervención quirúrgica. El cirujano tiene muchas técnicas a su disposición para tratar las hemorroides. Ejemplos de estas técnicas son operaciones, como la hemorroidectomía (abierta, cerrada, Milligan-Morgan, Parks, uso de grapadoras, uso de fuentes de energía, p. Armónica, Ligasure, Láser, fórceps bipolar), ligadura de anillos elásticos, escleroterapia y Ligadura de Arterias Hemorroidales (ΗΑL) o Desarterialización Hemorroidal Transanal (THD).

La ligadura de arterias hemorroidales mediante aparato Doppler, es una técnica mínimamente invasiva que fue aplicada por primera vez por Morinaga et al. en 1995 y tiene como principio la ligadura electiva de las arterias que irrigan el plexo hemorroidal. En un metaanálisis reciente, se demostró la superioridad de HAL en áreas como sangrado posoperatorio, reoperación de emergencia, duración de la operación, duración de la estancia hospitalaria y dolor posoperatorio. Sin embargo, un gran inconveniente de esta técnica sigue siendo la alta tasa de recurrencia, que oscila entre el 11,1 % y el 59,3 %, para las hemorroides de grado IV.

A pesar de las ventajas comparativas de esta técnica mínimamente invasiva, el alto costo del equipo necesario y los respectivos consumibles, es una barrera para su amplia aplicación. Gupta et al. en un estudio prospectivo aleatorizado, comparó la HAL guiada por Doppler (DG-HAL) con la ligadura de la arteria hemorroidal y la hemorroidopexia. La ligadura se realizó en el nódulo hemorroidal a las 3, 7 y 11 horas, seguida de ligadura continua del nódulo hemorroidal y hemorroidopexia. El grupo DG-HAL tuvo un tiempo operatorio significativamente mayor (31 min vs 9 min) y dolor postoperatorio (4,4 vs 2,2), sin diferencias en las tasas de complicaciones o recurrencia. De igual forma, Huang et al., reportaron una respectiva técnica de ligadura, donde, mediante el uso del dedo índice, se palpaba la arteria, seguido de ciclos repetidos de compresión y ligadura, con el fin de fijar las hemorroides afectadas por encima de la línea dentaria. En este grupo, el tiempo operatorio fue mayor en comparación con el grupo DG-HAL (35,57 vs. 12.73). No hubo diferencia en cuanto a la mejoría posoperatoria de los síntomas y la duración de la hospitalización. En el grupo experimental, sin embargo, el costo de la hospitalización y la tasa de recaída fue significativamente menor. Finalmente, Aigner et al., en un estudio aleatorizado reciente, investigaron la eficacia de la hemorroidopexia para las hemorroides de grado III. Concluyeron que las técnicas de hemorroidopexia son efectivas y la adición de DG-HAL no afecta los resultados.

Ante estos hechos, se diseñó el presente ensayo, con el fin de comparar las dos técnicas para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal, la técnica de ligadura y hemorroidopexia y la ligadura convencional de arterias hemorroidales mediante ultrasonido.