Техника перевязки и геморроидопексии по сравнению с перевязкой геморроидальных артерий с использованием ультразвука при геморрое

Хирургические операции по поводу заболеваний перианальной области составляют большую часть всех плановых оперативных вмешательств. Сокращение времени госпитализации пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу доброкачественных перианальных заболеваний, выгодно как пациенту, так и поставщику медицинских услуг. Важность хирургических операций «однодневки» заключается в том, что пациент возвращается непосредственно в свою социальную и рабочую среду, при этом количество занятых больничных коек и общие затраты на госпитализацию сокращаются. Типичным примером является цель, поставленная Национальной службой здравоохранения (NHS), согласно которой 75% запланированных операций должны состоять из операций «однодневки». Для достижения этой цели необходимо преодолеть несколько препятствий, включая внедрение более эффективных и безопасных хирургических методов. Следовательно, это будет связано с сокращением времени операции, ранним выздоровлением и более быстрой выпиской из стационара.

Геморрой является одним из наиболее распространенных доброкачественных перианальных заболеваний. Согласно недавнему проспективному исследованию 976 пациентов, 38,93% из них страдали геморроем, при этом 8,16% и 0,53% имели степень III и IV по классификации Голигера соответственно. Доля симптоматических больных также была значительной (44,74%). Симптоматический геморрой включает кровотечение, зуд, боль, плохую гигиену и наличие пальпируемых геморроидальных узлов.

Что касается кровоснабжения прямой кишки и более широкой анатомической области, то оно обеспечивается верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Верхняя геморроидальная артерия является ветвью нижней брыжеечной артерии и проходит позади прямой кишки, где дает ответвления до внутреннего сфинктера. Правая и левая средние геморроидальные артерии отходят от соответствующих внутренних подвздошных артерий, а их ветви перекрестно связаны с соответствующими ветвями, отходящими от верхней геморроидальной артерии. Наконец, нижние геморроидальные артерии отходят от соответствующих внутренних половых артерий. Соответственно геморроидальное венозное сплетение состоит из средней и нижней геморроидальных вен, которые через внутренние подвздошные вены впадают в нижнюю полую вену. Геморроидальная ткань представляет собой механизм удержания мочи в верхней части прямой кишки и состоит из сосудистой ткани, соединительной ткани и гладкомышечных волокон в ректальном канале. За счет сближения геморроидальной ткани достигается закрытие анального канала и защита сфинктерного механизма. Поскольку современные теории патогенеза геморроидальной болезни приписывают повышенный артериальный кровоток в геморроидальном сплетении, являющемся причиной этого заболевания, недавние анатомические исследования картировали сосудистую сеть, указывая на то, что артерии не ограничены анатомическими областями, описанными в литературе.

Согласно последним рекомендациям, изменение рациона питания за счет увеличения потребления жидкости и клетчатки является первой линией лечения симптоматического геморроя. Однако при III-IV степени геморроя или при II степени, когда консервативная терапия неэффективна, требуется хирургическое вмешательство. Хирург имеет в своем распоряжении множество методов для лечения геморроя. Примерами таких методик являются операции, такие как геморроидэктомия (открытая, закрытая, Миллигана-Моргана, Паркса, с применением сшивающих аппаратов, с использованием источников энергии, т.е. Harmonic, Ligasure, Laser, биполярные щипцы), лигирование эластичных колец, склеротерапия и перевязка геморроидальных артерий (HΗΑL) или трансанальная геморроидальная деартериализация (THD).

Лигирование геморроидальных артерий с помощью доплеровского аппарата — малоинвазивная методика, впервые примененная Morinaga et al. в 1995 г. и имеет в качестве принципа выборную перевязку артерий, кровоснабжающих геморроидальное сплетение. В недавнем метаанализе было показано превосходство HAL в таких областях, как послеоперационное кровотечение, экстренная повторная операция, продолжительность операции, продолжительность пребывания в больнице и послеоперационная боль. Однако основным недостатком этого метода остается высокая частота рецидивов, которая колеблется от 11,1% до 59,3% для геморроя IV степени.

Несмотря на сравнительные преимущества этого малоинвазивного метода, высокая стоимость необходимого оборудования и соответствующих расходных материалов является препятствием для его широкого применения. Гупта и др. в проспективном рандомизированном исследовании сравнивали HAL с допплеровским контролем (DG-HAL) с перевязкой геморроидальных артерий и геморроидопексией. Лигирование геморроидального узла выполняли на 3, 7 и 11 часах с последующей непрерывной перевязкой геморроидального узла и геморроидопексией. Группа DG-HAL имела значительно более длительное время операции (31 мин против 9 мин) и послеоперационную боль (4,4 против 2,2) без каких-либо различий в частоте осложнений или рецидивов. Точно так же Huang и соавт. описали соответствующую технику перевязки, при которой с помощью указательного пальца пальпировали артерию с последующим повторением циклов сжатия и перевязки, чтобы зафиксировать пораженные геморроидальные узлы выше линии зубов. В этой группе время операции было больше по сравнению с группой DG-HAL (35,57 против 12,73). Не было различий в плане послеоперационного улучшения симптомов и продолжительности госпитализации. Однако в экспериментальной группе стоимость госпитализации и частота рецидивов были значительно ниже. Наконец, Aigner et al. в недавнем рандомизированном исследовании изучали эффективность геморроидопексии при геморрое III степени. Они пришли к выводу, что методы геморроидопексии эффективны, а добавление DG-HAL не влияет на результаты.

Принимая во внимание эти факты, настоящее исследование было разработано для сравнения двух методов лечения геморроидальных заболеваний: метода лигирования и геморроидопексии и обычного лигирования геморроидальных артерий с использованием ультразвука.