Pressions motrices en boucle fermée et en mode de ventilation mécanique conventionnelle

En 2015, la Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC) a déterminé la définition du syndrome de détresse respiratoire aiguë pédiatrique (PARDS). Le PALICC recommande d'utiliser le volume courant (VT) spécifique au patient en fonction de la gravité de la maladie. De plus, en l'absence de mesures de pression transpulmonaire (PL), une limite de pression de plateau inspiratoire de 28 cm H2O est recommandée, permettant des pressions de plateau légèrement plus élevées (29-32 cm H2O) pour les patients dont la compliance de la paroi thoracique est réduite. Dans le SDRA adulte, Amato et al. VT normalisé à la conformité (C) en utilisant la pression motrice (ΔP) et signalé que ΔP était la variable de ventilation qui stratifiait le mieux le risque. Les modifications des réglages du ventilateur entraînant une diminution de la ΔP étaient associées à une augmentation de la survie. L'un des modes les plus couramment utilisés en ventilation pédiatrique de nos jours est la ventilation obligatoire contrôlée synchronisée avec ventilation à pression adaptative (APV-CMV). Par rapport au mode de contrôle de la pression (P-CMV), APV-CMV empêche le VT bas ou élevé lorsque la compliance change en ajustant la pression appliquée. La ventilation assistée adaptative (ASV) est un mode de ventilation en boucle fermée qui, pour un volume minute donné défini par le clinicien, adapte le volume courant (VT) et la fréquence respiratoire (RR) en fonction de la mécanique respiratoire du patient.

Cette étude prospective randomisée croisée visait à comparer le ΔP entre le mode APV-CMV personnalisé par le médecin et l'ASV 1.1 chez des patients pédiatriques ventilés mécaniquement souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë. Après l'inscription, les périodes de ventilation des patients seront déterminées par randomisation à l'aide d'enveloppes opaques scellées. La ventilation minute, la fraction d'O2 inspirée (FiO2) et la pression positive en fin d'expiration (PEP) définies par le clinicien avant l'inclusion dans l'étude resteront inchangées pendant toutes les périodes d'étude. Les patients seront ventilés dans chaque mode pendant 60 minutes. Trois occlusions consécutives en inspiratoire et en fin d'expiration seront réalisées à 30 et 60 min et ΔP sera calculé pour chaque période. Les gaz sanguins artériels seront mesurés à la fin de chaque période. Une période de lavage de 30 min utilisant le mode de ventilation et le réglage avant l'inclusion sera effectuée entre les deux périodes de ventilation de l'étude. ΔP sera calculé comme la différence entre la pression de plateau (Pplat) et la PEP totale et sera moyenné pour chaque période de ventilation en utilisant la moyenne des six mesures mentionnées ci-dessus. VT sera calculé par intégration de la mesure du débit. La résistance sera calculée par la méthode d'ajustement des moindres carrés. La constante de temps expiratoire (RCexp) sera dérivée de la courbe volume-débit à 75 % de la VT et de la valeur de débit correspondante. La compliance statique (Cstat) sera calculée comme VT divisé par ΔP.

Le résultat principal sera ΔP. Le résultat secondaire sera VT, RR, Pplat, Ti, Te, Cstat, Résistance, RCexp, pH, PaO2, PaCO2 Une étude pilote a été réalisée pour calculer la taille de l'échantillon. Le ΔP moyen était de 12,4 (± 3,31) cm H2O dans l'ASV 1.1 et de 13,5 (± 4,2) cm H2O dans l'APV-CMV. En utilisant ces données pilotes et en supposant une puissance de 0,95 et une erreur α de 0,05, les chercheurs ont calculé la taille de l'étude à 26 patients.