Le rôle pronostique des indices de surcharge du système nerveux sympathique dans MINOCA (PRISMA)

ARRIÈRE-PLAN

L'infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives (MINOCA) survient chez 1 à 13 % de tous les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde (IAM). Selon la plupart des études, les patients atteints de MINOCA semblent avoir un pronostic plus favorable que les patients atteints d'IAM obstructif, mais font face à un risque important d'événements récurrents d'angor. MINOCA consiste en une entité clinique caractérisée par un substrat physiopathologique hétérogène et mal connu (disruption de la plaque, spasme coronarien épicardique et microvasculaire, thromboembolie, thrombophilie, dissection spontanée, ponts myocardiques, dysfonctionnement microvasculaire), alors que les données actuelles laissent d'importantes lacunes dans les connaissances concernant la stratification du risque et la bonne approche thérapeutique de ces patients. L'overdrive du système nerveux sympathique (SNS) pendant la phase aiguë d'un syndrome coronarien aigu (SCA) est un mécanisme réflexe attendu visant à maintenir l'homéostasie. D'autre part, il a été démontré qu'il a un impact délétère sur la morbi-mortalité cardiovasculaire et c'est la raison pour laquelle la stratégie thérapeutique contemporaine du SCA vise l'inhibition des mécanismes du SNS. Dans le cadre de MINOCA, cependant, les données sont rares concernant le rôle pronostique de l'activation du SNS et l'utilité concomitante d'une approche thérapeutique similaire.

LE BUT DE L'ÉTUDE

L'objectif principal de cette étude est d'étudier le rôle potentiel du SNS dans le pronostic cardiovasculaire des patients MINOCA. De plus, les chercheurs évalueront les relations entre divers paramètres du SNS et les caractéristiques cliniques de ces patients, ainsi que d'autres indices de la fonction cardiovasculaire (biomarqueurs, imagerie). Dans le même contexte, cette étude est le premier registre, à la connaissance des investigateurs, où le diagnostic de travail de MINOCA sera confirmé par imagerie par résonance magnétique cardiaque (RMC).

MÉTHODES

Il s'agit d'une étude de cohorte observationnelle avec un suivi prospectif de 18 mois recrutant tous les patients âgés de 35 à 85 ans remplissant les critères diagnostiques du MINOCA, à condition que le CMR ne révèle pas de résultats compatibles avec un diagnostic de myocardite ou de Takotsubo. Les patients recevront un traitement conformément aux dernières directives et documents de consensus. Pendant l'hospitalisation, un historique médical complet sera enregistré et tous les paramètres cliniques et de laboratoire de base seront collectés. L'évaluation du SNS comprendra le calcul des indices de variabilité de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle dérivés de la surveillance 24 heures à l'aide d'appareils validés, ainsi que la mesure de l'activité du nerf sympathique musculaire (MSNA) au cours des 14 premiers jours suivant l'événement. Le suivi comprendra un contact téléphonique à 3, 6 et 12 mois pour enregistrer les critères d'évaluation primaires potentiels et une visite à la clinique à 18 mois pour réévaluer les paramètres cliniques et de laboratoire et enregistrer les critères d'évaluation primaires et secondaires. La définition des critères d'évaluation principaux comprend l'hospitalisation pour un nouveau SCA, une insuffisance cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire, un décès cardiovasculaire ou un décès quelle qu'en soit la cause. Les critères d'évaluation secondaires comprennent le fardeau des arythmies estimé à partir d'un enregistrement ECG de 24 heures, l'angine de poitrine récurrente évaluée à l'aide du questionnaire sur l'angine de Seattle (SAQ) et l'état de santé général et la qualité de vie (QdV) évalués à l'aide du questionnaire SF-12 et de l'échelle d'anxiété et de dépression hospitalière (HADS) .

- Estimation du tonus sympathique :

A. MSNA. Après la stabilisation du patient, le test sera effectué et les données dérivées seront le nombre de rafales par minute et les rafales moyennes pour 100 battements.

B. Surveillance ambulatoire de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle. La variabilité de la fréquence cardiaque sera analysée via le logiciel Kubios pour la variabilité de la fréquence cardiaque à court et à long terme. La variabilité à court terme de la pression artérielle sera exprimée en SD, wSD, ARV, CV, taux de variation de la PA dans le temps.

Pour l'analyse des données, le logiciel SPSS 24.0 sera utilisé. Les données paramétriques continues seront exprimées en moyenne et SD. Pour les données paramétriques catégorielles, les résultats seront présentés en moyennes de fréquence et en pourcentage. Les comparaisons entre paramètres catégoriels se feront avec le test x2. Les comparaisons entre les valeurs moyennes des paramètres continus avec une distribution normale seront effectuées via un test de Student non apparié. Les comparaisons entre les paramètres catégoriels seront effectuées avec le test U de Mann Whitney. La distribution normale sera vérifiée avec le test de Kolmogorov-Smirnov. L'analyse de corrélation sera effectuée via le coefficient Pearson Phi ou Spearman Rho. Les différences avec une valeur de p < 0,05 seront statistiquement significatives. L'évaluation des corrélations entre les variables sélectionnées et les événements cardiovasculaires et la mortalité se fera via les courbes de Kaplan Maier.

LIMITES DE L'ÉTUDE

• L'étude inclura des patients MINOCA quel que soit le mécanisme physiopathologique sous-jacent. Ceci est le résultat de l'incapacité de la plupart des centres à réaliser des imageries intravasculaires (IVUS, OCT) en routine et de la tendance à éviter les procédures provoquant des spasmes lors de la coronarographie.
• Bien que la plupart des données soient enregistrées pendant la phase aiguë/d'hospitalisation, la durée de l'ANSM et de la CMR devrait varier en fonction de l'état clinique des participants et des capacités techniques des centres. Cependant, un effort sera fait pour ne pas chevaucher le délai de 14 jours proposé par la majorité des enquêteurs.
• La RMC aura lieu dans différents centres, donc une certaine variabilité interobservateur est attendue. Cependant, les résultats seront réévalués par un seul investigateur.

RÉSULTATS DE RECHERCHE ESTIMÉS

• Ce sera le premier registre, à la connaissance des investigateurs, qui enregistrera les données d'activation du SNS chez les patients dont le MINOCA sera confirmé par CMR.
• Les résultats de la présente étude devraient révéler le rôle pronostique de l'évaluation du SNS chez les patients atteints de MINOCA avec une implication clinique potentielle dans une approche thérapeutique visant l'inhibition des mécanismes du SNS.
• De plus, l'évaluation des corrélations entre les paramètres de la fonction cardiaque et l'imagerie CMR avec le niveau d'activation du SNS fournira un aperçu précieux pour l'élucidation du rôle potentiel de l'overdrive du SNS pendant la phase aiguë de MINOCA.
• Enfin, l'évaluation de suivi fournira des informations sur l'incidence à long terme de l'angor persistant ou récurrent ainsi que sur l'impact de MINOCA sur la qualité de vie future, l'état sentimental et l'état de santé général.