El papel pronóstico de los índices de sobrecarga del sistema nervioso simpático en MINOCA (PRISMA)

FONDO

El infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA) ocurre en 1-13% de todos los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). Según la mayoría de los estudios, los pacientes con MINOCA parecen tener un pronóstico más favorable en comparación con los pacientes con IAM obstructivo, pero enfrentan un riesgo significativo de eventos recurrentes de angina. La MINOCA consiste en una entidad clínica caracterizada por un sustrato fisiopatológico heterogéneo y poco conocido (disrupción de la placa, espasmo coronario epicárdico y microvascular, tromboembolismo, trombofilia, disección espontánea, puentes miocárdicos, disfunción microvascular), mientras que los datos actuales dejan importantes lagunas de conocimiento en cuanto a la estratificación del riesgo y el abordaje terapéutico adecuado de estos pacientes. La sobrecarga del sistema nervioso simpático (SNS) durante la fase aguda de un síndrome coronario agudo (SCA) es un mecanismo reflejo esperado que apunta a mantener la homeostasis. Por otra parte, se ha demostrado que tiene un impacto deletéreo sobre la morbimortalidad cardiovascular, razón por la cual la estrategia de tratamiento actual del SCA apunta hacia la inhibición de los mecanismos del SNS. Sin embargo, en el contexto de MINOCA, los datos son escasos con respecto al papel pronóstico de la activación del SNS y la utilidad concomitante de un enfoque terapéutico similar.

OBJETIVO DEL ESTUDIO

El objetivo principal de este estudio es investigar el papel potencial del SNS en el pronóstico cardiovascular de los pacientes MINOCA. Además, los investigadores evaluarán las relaciones entre varios parámetros del SNS y las características clínicas de estos pacientes, así como otros índices de la función cardiovascular (biomarcadores, imágenes). En el mismo contexto, este estudio es el primero, según el conocimiento de los investigadores, registro donde el diagnóstico de trabajo de MINOCA se confirmará con imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC).

MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional de cohortes con un seguimiento prospectivo de 18 meses que incluye a todos los pacientes de 35 a 85 años que cumplan los criterios diagnósticos de MINOCA, siempre que la RMC no revele hallazgos compatibles con un diagnóstico de miocarditis o Takotsubo. Los pacientes recibirán tratamiento de acuerdo con las últimas directrices y documentos de consenso. Durante la hospitalización se realizará una historia clínica completa y se recogerán todos los parámetros clínicos y de laboratorio básicos. La evaluación del SNS incluirá el cálculo de los índices de variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial derivados de la monitorización de 24 horas con dispositivos validados, así como la medición de la actividad del nervio simpático muscular (MSNA) durante los primeros 14 días posteriores al evento. El seguimiento incluirá un contacto telefónico a los 3, 6 y 12 meses para registrar los criterios de valoración primarios potenciales y una visita a la clínica a los 18 meses para reevaluar los parámetros clínicos y de laboratorio y registrar los criterios de valoración primarios y secundarios. La definición de criterios de valoración primarios incluye la hospitalización por nueva aparición de SCA, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, muerte cardiovascular o muerte por cualquier causa. Los criterios de valoración secundarios incluyen la carga de arritmias estimada a partir del registro de ECG de 24 horas, la angina recurrente evaluada mediante el Cuestionario de Angina de Seattle (SAQ) y el estado de salud general y la calidad de vida (QoL) evaluadas mediante el cuestionario SF-12 y la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) .

- Estimación del tono simpático:

A. MSNA. Después de la estabilización del paciente, se realizará la prueba y los datos derivados serán el número de ráfagas por minuto y el promedio de ráfagas por 100 latidos.

B. Monitoreo ambulatorio de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La variabilidad de la frecuencia cardíaca se analizará a través del software Kubios para determinar la variabilidad de la frecuencia cardíaca a corto y largo plazo. La variabilidad a corto plazo de la presión arterial se expresará como SD, wSD, ARV, CV, tasa de tiempo de variación de la PA.

Para el análisis de datos se utilizará el software SPSS 24.0. Los datos paramétricos continuos se expresarán como media y DE. Para los datos paramétricos categóricos, los resultados se presentarán en forma de frecuencia y porcentaje. Las comparaciones entre parámetros categóricos se realizarán con la prueba x2. Las comparaciones entre los valores medios de los parámetros continuos con distribución normal se realizarán mediante la prueba de Student para datos no apareados. Las comparaciones entre parámetros categóricos se realizarán con la prueba U de Mann Whitney. La distribución normal se verificará con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El análisis de correlación se realizará a través del coeficiente Pearson Phi o Spearman Rho. Estadísticamente significativas serán las diferencias con un valor de p < 0,05. La evaluación de las correlaciones entre las variables seleccionadas y los eventos cardiovasculares y la mortalidad se realizará mediante curvas de Kaplan Maier.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

• El estudio incluirá pacientes MINOCA independientemente del mecanismo fisiopatológico subyacente. Este es el resultado de la incapacidad de la mayoría de los centros para realizar imágenes intravasculares (IVUS, OCT) de forma rutinaria y la tendencia a evitar los procedimientos que provocan espasmos durante la angiografía coronaria.
• Aunque la mayoría de los datos se registrarán durante la fase aguda/de hospitalización, se espera que el marco de tiempo de MSNA y CMR varíe según el estado clínico de los participantes y las capacidades técnicas de los centros. No obstante, se procurará no superponer el plazo de 14 días propuesto por la mayoría de los investigadores.
• La CMR se llevará a cabo en diferentes centros, por lo que se espera cierto grado de variabilidad entre observadores. Sin embargo, los resultados serán reevaluados por un solo investigador.

RESULTADOS DE INVESTIGACIÓN ESTIMADOS

• Será el primer registro, según el conocimiento de los investigadores, que registrará datos de activación del SNS en pacientes con MINOCA confirmado por RMC.
• Se espera que los resultados del presente estudio revelen el papel pronóstico de la evaluación del SNS en pacientes con MINOCA con una posible implicación clínica en un enfoque de tratamiento hacia la inhibición de los mecanismos del SNS.
• Además, la evaluación de las correlaciones entre los parámetros de la función cardíaca y las imágenes de RMC con el nivel de activación del SNS proporcionará una valiosa perspectiva para dilucidar el papel potencial de la sobrecarga del SNS durante la fase aguda de MINOCA.
• Por último, pero no menos importante, la evaluación de seguimiento proporcionará información sobre la incidencia a largo plazo de la angina persistente o recurrente, así como el impacto de MINOCA en la calidad de vida futura, el estado sentimental y el estado general de salud.