De prognostische rol van indices van overdrive van het sympathische zenuwstelsel in MINOCA (PRISMA)

ACHTERGROND

Een myocardinfarct met niet-obstructieve kransslagaders (MINOCA) komt voor bij 1-13% van alle patiënten met een acuut myocardinfarct (AMI). Volgens de meeste onderzoeken lijken MINOCA-patiënten een gunstigere prognose te hebben in vergelijking met obstructieve AMI-patiënten, maar lopen ze een aanzienlijk risico op terugkerende angina pectoris. MINOCA bestaat uit een klinische entiteit die wordt gekenmerkt door een heterogeen en slecht begrepen pathofysiologisch substraat (plaquedisruptie, coronaire epicardiale en microvasculaire spasmen, trombo-embolie, trombofilie, spontane dissectie, myocardiale bruggen, microvasculaire disfunctie), terwijl de huidige gegevens aanzienlijke kennislacunes laten met betrekking tot de risicostratificatie en de juiste therapeutische benadering van deze patiënten. Overdrive van het sympathische zenuwstelsel (SNS) tijdens de acute fase van een acuut coronair syndroom (ACS) is een verwacht reflexmechanisme dat erop gericht is homeostase te handhaven. Aan de andere kant is aangetoond dat het een nadelige invloed heeft op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en dit is de reden waarom de huidige behandelingsstrategie van ACS gericht is op de remming van SNS-mechanismen. In de setting van MINOCA zijn er echter weinig gegevens over de prognostische rol van SNS-activering en het daarmee samenhangende nut van een vergelijkbare therapeutische benadering.

DOEL VAN DE STUDIE

Het primaire doel van deze studie is het onderzoeken van de mogelijke rol van SNS in de cardiovasculaire prognose van MINOCA-patiënten. Verder zullen onderzoekers de relaties beoordelen tussen verschillende SNS-parameters en klinische kenmerken van deze patiënten, evenals andere indices van de cardiovasculaire functie (biomarkers, beeldvorming). In dezelfde context is deze studie, voor zover de onderzoekers weten, de eerste registratie waar de werkdiagnose van MINOCA zal worden bevestigd met cardiale magnetische resonantie (CMR) beeldvorming.

METHODEN

Dit is een observationele cohortstudie met een prospectieve follow-up van 18 maanden waarin alle patiënten van 35-85 jaar oud worden opgenomen die voldoen aan de diagnostische criteria van MINOCA, op voorwaarde dat CMR geen bevindingen onthult die compatibel zijn met een diagnose van myocarditis of Takotsubo. Patiënten worden behandeld volgens de laatste richtlijnen en consensusdocumenten. Tijdens de ziekenhuisopname wordt een volledige medische geschiedenis geregistreerd en worden alle klinische basis- en laboratoriumparameters verzameld. Beoordeling van SNS omvat de berekening van indices van hartslag- en bloeddrukvariabiliteit afgeleid van 24-uurs monitoring met behulp van gevalideerde apparaten, evenals de meting van spier-sympathische zenuwactiviteit (MSNA) gedurende de eerste 14 dagen na het evenement. De follow-up omvat een telefonisch contact na 3, 6 en 12 maanden om potentiële primaire eindpunten vast te leggen en een bezoek aan de kliniek na 18 maanden om de klinische en laboratoriumparameters opnieuw te beoordelen en primaire en secundaire eindpunten vast te leggen. Definitie van primaire eindpunten omvat ziekenhuisopname voor een nieuw optreden van ACS, hartfalen, beroerte of voorbijgaande ischemische aanval, cardiovasculair overlijden of overlijden door welke oorzaak dan ook. Secundaire eindpunten zijn onder meer de last van aritmieën geschat op basis van 24-uurs ECG-opname, recidiverende angina pectoris beoordeeld via Seattle Angina Questionnaire (SAQ) en de algemene gezondheidstoestand en kwaliteit van leven (QoL) beoordeeld met behulp van de SF-12-vragenlijst en Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) .

- Sympathische toonschatting:

Α. MSNA. Nadat de patiënt is gestabiliseerd, wordt de test uitgevoerd en de afgeleide gegevens zijn het aantal bursts per minuut en de gemiddelde bursts per 100 slagen.

B. Ambulante hartslag- en bloeddrukmeting. Hartslagvariabiliteit wordt via Kubios-software geanalyseerd op hartslagvariabiliteit op korte en lange termijn. De kortetermijnvariabiliteit van de bloeddruk wordt uitgedrukt als SD, wSD, ARV, CV, tijdspercentage van BP-variatie.

Voor data-analyse wordt SPSS 24.0 software gebruikt. Continue parametrische gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde en SD. Voor categorische parametrische gegevens zullen de resultaten worden gepresenteerd in termen van frequentie en percentage. Vergelijkingen tussen categorische parameters zullen worden gedaan met test x2. Vergelijkingen tussen de gemiddelde waarden voor continue parameters met normale verdeling zullen gebeuren via een ongepaarde studententest. Vergelijkingen tussen categorische parameters zullen worden gedaan met de Mann Whitney U-test. De normale verdeling wordt gecontroleerd met de Kolmogorov-Smirnov-test. Correlatieanalyse zal worden uitgevoerd via Pearson Phi-coëfficiënt of Spearman Rho. Statistisch significant zijn verschillen met een p-waarde < 0,05. Evaluatie van correlaties tussen geselecteerde variabelen en cardiovasculaire gebeurtenissen en mortaliteit zal plaatsvinden via Kaplan Maier-curven.

STUDIE BEPERKINGEN

• De studie zal MINOCA-patiënten omvatten, ongeacht het onderliggende pathofysiologische mechanisme. Dit is het resultaat van het onvermogen van de meeste centra om routinematig intravasculaire beeldvorming (IVUS, OCT) uit te voeren en de neiging om spasme-uitlokkende procedures tijdens coronaire angiografie te vermijden.
• Hoewel de meeste gegevens tijdens de acute/hospitalisatiefase zullen worden geregistreerd, wordt verwacht dat het tijdsbestek van MSNA en CMR zal variëren afhankelijk van de klinische toestand van de deelnemers en de technische capaciteiten van de centra. Er zal echter worden getracht de door de meeste onderzoekers voorgestelde termijn van 14 dagen niet te overlappen.
• CMR zal plaatsvinden in verschillende centra, dus er wordt enige mate van variabiliteit tussen waarnemers verwacht. De resultaten zullen echter opnieuw worden beoordeeld door één onderzoeker.

GESCHATTE ONDERZOEKSRESULTATEN

• Het zal het eerste register zijn, voor zover de onderzoekers weten, dat gegevens van SNS-activering zal registreren bij patiënten die CMR-bevestigde MINOCA hebben.
• De resultaten van de huidige studie zullen naar verwachting de prognostische rol van SNS-beoordeling bij patiënten met MINOCA onthullen met een mogelijke klinische implicatie in een behandelingsbenadering voor de remming van SNS-mechanismen.
• Bovendien zal beoordeling van correlaties tussen parameters van hartfunctie en CMR-beeldvorming met het niveau van SNS-activering een waardevol inzicht verschaffen in de opheldering van de potentiële rol van SNS-overdrive tijdens de acute fase van MINOCA.
• Last but not least zal de follow-upbeoordeling informatie verschaffen over de incidentie op lange termijn van aanhoudende of terugkerende angina pectoris, evenals de impact van MINOCA op de toekomstige levenskwaliteit, sentimentele toestand en algemene gezondheidstoestand.