Plans de réanimation COVID-19 et décisions sur l'escalade et la limitation du traitement (CORDEAL)

La maladie résultant d'une infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) a un taux de mortalité élevé, les décès étant principalement causés par une insuffisance respiratoire. Au 1er septembre 2020, plus de 25 millions de personnes avaient confirmé la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) dans le monde et au moins 850 000 personnes étaient décédées des suites de la maladie. Alors que les hôpitaux du monde entier sont confrontés à un afflux de patients atteints de COVID-19, il existe un besoin urgent d'un outil pragmatique de stratification des risques qui permettra l'identification précoce des patients infectés par le SRAS-CoV-2 qui sont les plus à risque de la mort pour guider la gestion et optimiser l'allocation des ressources.

Comme il ressort non seulement de la littérature médicale, mais aussi des médias populaires, il existe un besoin de stratification des risques et d'aide à la décision. Le problème avec notre capacité actuelle de soins de santé concerne principalement les admissions aux soins intensifs. Idéalement, les cliniciens seraient en mesure de prédire qui bénéficie d'un traitement invasif en soins intensifs et qui n'en bénéficie pas. Par la suite, les patients pour lesquels l'admission aux soins intensifs est futile, les médecins peuvent installer des directives de soins avancés pour s'abstenir de l'escalade et limiter le traitement curatif qu'ils reçoivent, et se concentrer plutôt sur les soins palliatifs. Comme les enquêteurs de cette étude l'ont découvert précédemment, les patients ne sont pas réticents à discuter de ces questions. Chez les patients COVID-19, trois interventions semblent logiques pour justifier une attention particulière : l'admission en USI, l'assistance ventilatoire invasive et la réanimation cardiopulmonaire. Ce dernier parce que la mortalité chez les patients en arrêt cardiaque avec COVID simultané semble plus élevée que chez les patients non COVID et que la pratique de la RCR chez les patients atteints de maladies contagieuses peut potentiellement nuire aux prestataires de soins de santé.

Les scores pronostiques tentent de transformer des tableaux cliniques complexes en valeurs numériques tangibles.

Les cliniciens néerlandais en général ont été particulièrement occupés à identifier et à fournir des scores pronostiques pour la mortalité et l'admission en USI. Des revues récentes ont répertorié de nombreux scores pronostiques utilisés pour le COVID-19, qui variaient dans leur contexte, la mesure des résultats prédits et les paramètres cliniques inclus. Il souligne également l'importance de l'âge, un sujet qui a fait l'objet de débats politiques. Ainsi, au cours des derniers mois, deux groupes de recherche néerlandais et un groupe britannique ont développé deux scores pronostiques :

1. Prévision des résultats COVID au service des urgences :

   COPE (ErasmusMC, NL)

2. Stratification des risques au service des urgences chez les patients âgés gravement malades :

RISE-UP (MUMC+, NL) 3. The International Severe Acute Respiratory and emergent Infections Consortium Coronavirus Clinical Characterization Consortium of the World Health Organisation: 4C-score (Royaume-Uni)

Chez les patients non COVID, le score GO-FAR (Good Outcome for Tentempted Resuscitation) sert d'outil pronostique acceptable pour le pronostic de la réanimation cardiorespiratoire (RCP). À ce jour, aucun outil pronostique n'a été développé pour la RCP chez les patients COVID. En avril dernier, le conseil néerlandais de médecine de soins intensifs (NVIC) a rédigé un manuel pour guider les cliniciens pendant la phase de la pandémie où les ressources seraient limitées à aucune (Code Black). Dans ce manuel, ils ont résumé les critères chez les patients pour lesquels l'admission en USI serait futile ou déconseillée. Parmi ces critères figurait l'arrêt cardiaque. Ces critères n'ont cependant jamais été étudiés. De plus, bien que ce manuel soit nécessaire, il n'y a pas de conseils pour installer des directives de soins avancés au stade actuel de la pandémie, c'est-à-dire des situations qui ne sont pas des situations de code noir.

Le but de cette étude est de mettre en œuvre un outil de décision clinique pour aider les cliniciens à établir des directives de soins avancés sur l'escalade et la limitation du traitement chez les patients COVID. L'outil de décision fournira deux nouveautés : 1) Une approche structurée pour discuter des directives de soins avancés avec les patients qui doivent être admis à l'hôpital, et 2) Une surveillance complète des scores de risque disponibles. L'outil de décision ne fournira pas de valeurs seuils ou de décisions dichotomiques, cela sera laissé à la discrétion du médecin responsable. L'objectif secondaire est d'évaluer l'utilisation de cet outil de décision en termes d'admissions en USI, de mortalité et de satisfaction des professionnels de la santé vis-à-vis de l'outil de décision mis en œuvre.