Piani di rianimazione COVID-19 e decisioni sull'escalation e la limitazione del trattamento (CORDEAL)

La malattia derivante dall'infezione da sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha un alto tasso di mortalità con decessi causati prevalentemente da insufficienza respiratoria. Al 1° settembre 2020, oltre 25 milioni di persone avevano confermato la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) in tutto il mondo e almeno 850.000 persone erano morte a causa della malattia. Poiché gli ospedali di tutto il mondo devono far fronte a un afflusso di pazienti con COVID-19, vi è un urgente bisogno di uno strumento pragmatico di stratificazione del rischio che consenta l'identificazione precoce dei pazienti infetti da SARS-CoV-2 che sono a più alto rischio di morte per guidare la gestione e ottimizzare l'allocazione delle risorse.

Come risulta evidente non solo dalla letteratura medica, ma anche dai media popolari, c'è bisogno di una stratificazione del rischio e di un aiuto decisionale. Il problema con la nostra attuale capacità di assistenza sanitaria riguarda principalmente i ricoveri in terapia intensiva. Idealmente, i medici sarebbero in grado di prevedere chi beneficia del trattamento invasivo in terapia intensiva e chi no. Successivamente, i pazienti per i quali il ricovero in terapia intensiva è inutile, i medici possono installare direttive di assistenza avanzate per astenersi dall'escalation e limitare il trattamento curativo che ricevono, e concentrarsi piuttosto sulla palliazione. Come hanno scoperto in precedenza i ricercatori di questo studio, i pazienti non sono disposti a discutere di questi argomenti. Nei pazienti COVID-19, tre interventi sembrano logici per richiedere un'attenzione speciale: ricovero in terapia intensiva, supporto ventilatorio invasivo e rianimazione cardiopolmonare. Quest'ultimo perché la mortalità nei pazienti in arresto cardiaco con COVID concomitante appare più elevata rispetto ai pazienti non COVID e l'esecuzione della RCP in pazienti con malattie contagiose può potenzialmente arrecare danno agli operatori sanitari.

I punteggi prognostici tentano di trasformare quadri clinici complessi in valori numerici tangibili.

I medici olandesi in generale sono stati particolarmente impegnati a identificare e fornire punteggi prognostici per la mortalità e il ricovero in terapia intensiva. Revisioni recenti hanno elencato molti punteggi prognostici utilizzati per COVID-19, che variavano nella loro impostazione, nella misura dell'esito previsto e nei parametri clinici inclusi. Sottolinea inoltre l'importanza dell'età, qualcosa che è stato oggetto di dibattito politico. Pertanto, negli ultimi mesi, due gruppi di ricerca olandesi e un gruppo britannico hanno sviluppato due punteggi prognostici:

1. Previsione dell'esito COVID nel pronto soccorso:

   COPE (Erasmus MC, NL)

2. Stratificazione del rischio nel Pronto Soccorso nei Pazienti Anziani Acuti:

RISE-UP (MUMC+, NL) 3. Consorzio internazionale per le infezioni respiratorie acute gravi ed emergenti Consorzio per la caratterizzazione clinica del coronavirus dell'Organizzazione mondiale della sanità: punteggio 4C (Regno Unito)

Nei pazienti non COVID, il punteggio GO-FAR (Good Outcome for Attempted Resuscitation) funge da strumento prognostico accettabile per la prognosi della rianimazione cardiopolmonare (RCP). Ad oggi, non è stato sviluppato alcuno strumento prognostico per la RCP nei pazienti COVID. Lo scorso aprile, il consiglio olandese di terapia intensiva (NVIC) ha scritto un manuale per guidare i medici durante la fase della pandemia in cui le risorse non sarebbero limitate a nessuno (Codice Nero). In questo manuale hanno riassunto i criteri nei pazienti per i quali il ricovero in terapia intensiva sarebbe inutile o non raccomandabile. Tra questi criteri c'era l'arresto cardiaco. Questi criteri, tuttavia, non sono mai stati studiati. Inoltre, sebbene questo manuale sia necessario, non ci sono indicazioni per l'installazione di direttive avanzate di cura nell'attuale fase della pandemia, cioè situazioni che non sono Code Black - situazioni.

Lo scopo di questo studio è implementare uno strumento di decisione clinica per aiutare i medici a stabilire direttive di cura avanzate sull'escalation e la limitazione del trattamento nei pazienti COVID. Lo strumento decisionale fornirà due novità: 1) un approccio strutturato per discutere le direttive di cura avanzate con i pazienti che devono essere ricoverati in ospedale e 2) una supervisione completa dei punteggi di rischio disponibili. Lo strumento decisionale non fornirà valori di cut-off o decisioni dicotomiche, questo sarà lasciato alla discrezione del medico responsabile. L'obiettivo secondario è valutare l'uso di questo strumento decisionale in termini di ricoveri in terapia intensiva, mortalità e soddisfazione degli operatori sanitari rispetto allo strumento decisionale implementato.