COVID-19 reanimatieplannen en beslissingen over escalatie en beperking van de behandeling (CORDEAL)

Ziekte als gevolg van infectie met ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) heeft een hoog sterftecijfer waarbij sterfgevallen voornamelijk worden veroorzaakt door respiratoire insufficiëntie. Op 1 september 2020 hadden wereldwijd meer dan 25 miljoen mensen de coronavirusziekte 2019 (COVID-19) bevestigd en waren er minstens 850.000 mensen aan de ziekte overleden. Aangezien ziekenhuizen over de hele wereld worden geconfronteerd met een toestroom van patiënten met COVID-19, is er dringend behoefte aan een pragmatische tool voor risicostratificatie die de vroege identificatie mogelijk maakt van met SARS-CoV-2 geïnfecteerde patiënten die het grootste risico lopen op dood om het management te begeleiden en de toewijzing van middelen te optimaliseren.

Zoals niet alleen uit de medische literatuur, maar ook uit de populaire media blijkt, is er behoefte aan risicostratificatie en keuzehulp. Het probleem met onze huidige zorgcapaciteit zit hem vooral in IC-opnames. Idealiter zouden clinici kunnen voorspellen wie baat heeft bij een invasieve ICU-behandeling en wie niet. Vervolgens kunnen patiënten voor wie IC-opname zinloos is, artsen geavanceerde zorgrichtlijnen installeren om escalatie te voorkomen en de curatieve behandeling die ze krijgen te beperken, en zich liever te concentreren op palliatie. Zoals de onderzoekers van deze studie eerder ontdekten, zijn patiënten niet onwillig om over deze zaken te praten. Bij COVID-19-patiënten lijken drie interventies logisch om speciale aandacht te verdienen: IC-opname, invasieve beademingsondersteuning en cardiopulmonale reanimatie. Dit laatste omdat de mortaliteit bij patiënten met een hartstilstand met gelijktijdige COVID hoger lijkt dan bij niet-COVID-patiënten en het uitvoeren van reanimatie bij patiënten met besmettelijke ziekten mogelijk schade kan toebrengen aan zorgverleners.

Prognostische scores proberen complexe klinische beelden om te zetten in tastbare numerieke waarden.

Nederlandse clinici in het algemeen zijn bijzonder druk bezig geweest met het identificeren en verstrekken van prognostische scores voor sterfte en IC-opname. Recente beoordelingen vermeldden veel prognostische scores die voor COVID-19 werden gebruikt, die varieerden in hun setting, voorspelde uitkomstmaat en de opgenomen klinische parameters. Het benadrukt ook het belang van leeftijd, iets dat onderwerp is geweest van politiek debat. Daarom hebben twee Nederlandse onderzoeksgroepen en een Britse groep de afgelopen maanden twee prognostische scores ontwikkeld:

1. COVID-uitkomstvoorspelling op de afdeling spoedeisende hulp:

   COPE (ErasmusMC, NL)

2. Risicostratificatie op de afdeling spoedeisende hulp bij acuut zieke oudere patiënt:

RISE-UP (MUMC+, NL) 3. Het International Severe Acute Respiratory and emerging Infections Consortium Coronavirus Clinical Characterization Consortium van de Wereldgezondheidsorganisatie: 4C-score (VK)

Bij niet-COVID-patiënten dient de score Good Outcome for Poging Resuscitation (GO-FAR) als een acceptabel prognostisch hulpmiddel voor de prognose van cardiopulmonale reanimatie (CPR). Tot op heden is er geen prognostisch hulpmiddel ontwikkeld voor reanimatie bij COVID-patiënten. Afgelopen april schreef het Nederlands College voor Intensive Care Geneeskunde (NVIC) een handboek om clinici te begeleiden tijdens de fase van de pandemie waarin de middelen tot geen beperkt zouden zijn (Code Zwart). In dit handboek sommen ze criteria op bij patiënten voor wie opname op de IC zinloos of niet aan te raden is. Een van deze criteria was hartstilstand. Deze criteria zijn echter nooit onderzocht. Bovendien, hoewel dit handboek noodzakelijk is, zijn er geen richtlijnen voor het installeren van geavanceerde zorgrichtlijnen in de huidige fase van de pandemie, d.w.z. situaties die geen Code Black-situaties zijn.

Het doel van deze studie is het implementeren van een klinisch beslissingsinstrument om clinici te helpen bij het opstellen van geavanceerde zorgrichtlijnen over escalatie en beperking van de behandeling bij COVID-patiënten. De beslissingstool biedt twee nieuwigheden: 1) Een gestructureerde aanpak voor het bespreken van richtlijnen voor geavanceerde zorg met patiënten die in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, en 2) Een uitgebreid overzicht van beschikbare risicoscores. De beslissingstool geeft geen afkapwaarden of dichotome beslissingen, dit wordt overgelaten aan het oordeel van de verantwoordelijke arts. Het secundaire doel is het evalueren van het gebruik van dit beslisinstrument in termen van IC-opnames, mortaliteit en tevredenheid van zorgprofessionals met het geïmplementeerde beslisinstrument.