Planes de reanimación de COVID-19 y decisiones sobre escalada y limitación del tratamiento (CORDEAL)

La enfermedad resultante de la infección por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) tiene una alta tasa de mortalidad con muertes causadas predominantemente por insuficiencia respiratoria. Al 1 de septiembre de 2020, más de 25 millones de personas habían confirmado la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en todo el mundo y al menos 850 000 personas habían muerto a causa de la enfermedad. Dado que los hospitales de todo el mundo se enfrentan a una afluencia de pacientes con COVID-19, existe una necesidad urgente de una herramienta pragmática de estratificación de riesgos que permita la identificación temprana de pacientes infectados con SARS-CoV-2 que corren el mayor riesgo de muerte para orientar la gestión y optimizar la asignación de recursos.

Como se desprende no solo de la literatura médica, sino también de los medios populares, existe la necesidad de estratificar el riesgo y ayudar a tomar decisiones. El problema con nuestra capacidad de atención médica actual se relaciona principalmente con las admisiones en la UCI. Idealmente, los médicos podrían predecir quién se beneficia del tratamiento invasivo en la UCI y quién no. Posteriormente, los pacientes para quienes la admisión en la UCI es inútil, los médicos pueden instalar directivas de atención anticipada para abstenerse de escalar y limitar el tratamiento curativo que reciben, y más bien centrarse en la paliación. Como descubrieron previamente los investigadores de este estudio, los pacientes no están dispuestos a discutir estos asuntos. En pacientes con COVID-19, tres intervenciones parecen lógicas para merecer una atención especial: ingreso en la UCI, soporte ventilatorio invasivo y reanimación cardiopulmonar. Esto último porque la mortalidad en pacientes con paro cardíaco con COVID concurrente parece más alta que en pacientes sin COVID y realizar RCP en pacientes con enfermedades contagiosas puede potencialmente dañar a los proveedores de atención médica.

Las puntuaciones de pronóstico intentan transformar cuadros clínicos complejos en valores numéricos tangibles.

Los médicos holandeses en general han estado particularmente ocupados identificando y proporcionando puntajes de pronóstico para la mortalidad y la admisión en la UCI. Las revisiones recientes enumeraron muchos puntajes de pronóstico utilizados para COVID-19, que variaron en su entorno, la medida de resultado prevista y los parámetros clínicos incluidos. También destaca la importancia de la edad, algo que ha sido objeto de debate político. Por lo tanto, en los últimos meses, dos grupos de investigación holandeses y un grupo británico han desarrollado dos puntuaciones de pronóstico:

1. Predicción de resultados de COVID en el departamento de emergencias:

   COPE (ErasmusMC, Países Bajos)

2. Estratificación de riesgo en el servicio de urgencias del paciente anciano gravemente enfermo:

RISE-UP (MUMC+, NL) 3. El Consorcio Internacional de Infecciones Respiratorias Agudas Severas y Emergentes Consorcio de Caracterización Clínica del Coronavirus de la Organización Mundial de la Salud: 4C-score (Reino Unido)

En pacientes sin COVID, la puntuación Good Outcome for Attempted Resuscitation (GO-FAR) sirve como una herramienta de pronóstico aceptable para el pronóstico de la reanimación cardiopulmonar (RCP). Hasta la fecha, no se ha desarrollado ninguna herramienta de pronóstico para la RCP en pacientes con COVID. En abril pasado, la junta holandesa de medicina de cuidados intensivos (NVIC) escribió un manual para guiar a los médicos durante la fase de la pandemia en la que los recursos serían limitados a ninguno (Código Negro). En este manual resumieron criterios en pacientes para los que el ingreso en la UCI sería inútil o no recomendable. Entre estos criterios estaba el paro cardíaco. Sin embargo, estos criterios nunca han sido investigados. Además, aunque este manual es necesario, no hay una guía para instalar directivas de atención anticipada en la etapa actual de la pandemia, es decir, situaciones que no son Code Black - situaciones.

El objetivo de este estudio es implementar una herramienta de decisión clínica para ayudar a los médicos a establecer directivas de atención avanzada sobre el aumento y la limitación del tratamiento en pacientes con COVID. La herramienta de decisión proporcionará dos novedades: 1) Un enfoque estructurado para discutir las directivas de atención anticipadas con los pacientes que necesitan ser admitidos en el hospital, y 2) Una supervisión integral de las puntuaciones de riesgo disponibles. La herramienta de decisión no proporcionará valores de corte ni decisiones dicotómicas, esto quedará a criterio del médico responsable. El objetivo secundario es evaluar el uso de esta herramienta de decisión en términos de ingresos en UCI, mortalidad y satisfacción de los profesionales de la salud con la herramienta de decisión implementada.