COVID-19 gjenopplivingsplaner og beslutninger om opptrapping og begrensning av behandling (CORDEAL)

Sykdom som følge av infeksjon med alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) har høy dødelighet med dødsfall hovedsakelig forårsaket av respirasjonssvikt. Per 1. september 2020 hadde over 25 millioner mennesker bekreftet koronavirussykdom 2019 (COVID-19) over hele verden, og minst 850 000 mennesker hadde dødd av sykdommen. Siden sykehus rundt om i verden står overfor en tilstrømning av pasienter med COVID-19, er det et presserende behov for et pragmatisk risikostratifiseringsverktøy som vil muliggjøre tidlig identifisering av pasienter infisert med SARS-CoV-2 som har høyest risiko for død for å veilede ledelsen og optimalisere ressursallokering.

Som det ikke bare fremgår av medisinsk litteratur, men også fra populære medier, er det behov for risikostratifisering og beslutningshjelp. Problemet med vår nåværende helsevesen er hovedsakelig innleggelser på intensivavdelingen. Ideelt sett vil klinikere kunne forutsi hvem som drar nytte av invasiv ICU-behandling, og hvem som ikke gjør det. Deretter, pasienter som er nytteløst for innleggelse på intensivavdelingen, kan leger installere avanserte behandlingsdirektiver for å avstå fra eskalering og begrense den kurative behandlingen de mottar, og heller fokusere på palliasjon. Som etterforskerne av denne studien tidligere oppdaget, er ikke pasienter uvillige til å diskutere disse sakene. Hos COVID-19-pasienter virker tre intervensjoner logiske for å kreve spesiell oppmerksomhet: ICU-innleggelse, invasiv ventilasjonsstøtte og hjerte-lungeredning. Sistnevnte fordi dødeligheten hos pasienter med hjertestans med samtidig covid ser ut til å være høyere enn hos ikke-COVID-pasienter, og å utføre HLR hos pasienter med smittsomme sykdommer kan potensielt skade helsepersonell.

Prognostiske skårer forsøker å transformere komplekse kliniske bilder til håndgripelige numeriske verdier.

Nederlandske klinikere generelt har vært spesielt opptatt av å identifisere og gi prognostiske skårer for dødelighet og ICU-innleggelse. Nylige vurderinger listet opp mange prognostiske skårer brukt for COVID-19, som varierte i setting, forutsagt resultatmål og inkluderte kliniske parametere. Det fremhever også betydningen av alder, noe som har vært gjenstand for politisk debatt. Derfor har to nederlandske forskningsgrupper og en britisk gruppe i løpet av de siste månedene utviklet to prognostiske skårer:

1. COVID-utfallsprediksjon i legevakten:

   COPE (ErasmusMC, NL)

2. Risikostratifisering i akuttmottaket hos akutt syke eldre pasienter:

RISE-UP (MUMC+, NL) 3. The International Severe Acute Respiratory and Emerging Infections Consortium Coronavirus Clinical Characterization Consortium of the World Health Organization: 4C-score (UK)

Hos ikke-COVID-pasienter fungerer Good Outcome for Attempted Resuscitation (GO-FAR)-poengsum som et akseptabelt prognostisk verktøy for prognosen for hjerte-lunge-redning (HLR). Til dags dato er det ikke utviklet noe prognostisk verktøy for HLR hos COVID-pasienter. I april i fjor skrev det nederlandske styret for intensivmedisin (NVIC) en håndbok for å veilede klinikere i fasen av pandemien hvor ressursene ville være begrenset til ingen (Code Black). I denne håndboken oppsummerte de kriterier for pasienter der innleggelse på intensivavdelingen ville være nytteløst eller ikke å anbefale. Blant disse kriteriene var hjertestans. Disse kriteriene har imidlertid aldri blitt undersøkt. Videre, selv om denne håndboken er nødvendig, er det ingen veiledning for å installere avanserte omsorgsdirektiver i det nåværende stadiet av pandemien, det vil si situasjoner som ikke er Code Black-situasjoner.

Målet med denne studien er å implementere et klinisk beslutningsverktøy for å hjelpe klinikere med å etablere avanserte behandlingsdirektiver om opptrapping og begrensning av behandling hos COVID-pasienter. Beslutningsverktøyet vil gi to nyheter: 1) En strukturert tilnærming til å diskutere avanserte behandlingsdirektiver med pasienter som må legges inn på sykehus, og 2) En omfattende oversikt over tilgjengelige risikoskårer. Beslutningsverktøyet vil ikke gi avskjæringsverdier eller dikotomiske beslutninger, dette vil overlates til ansvarlig leges skjønn. Det sekundære målet er å evaluere bruken av dette beslutningsverktøyet med tanke på ICU-innleggelser, dødelighet og helsepersonells tilfredshet med det implementerte beslutningsverktøyet.