Essai sur l'insuline pour l'hyperglycémie lors d'un AVC

MÉTHODOLOGIE:

Type d'étude : Essai randomisé, ouvert et monocentrique Lieu d'étude : Département de neurologie, Institut national des neurosciences et hôpital, Dhaka.

Période de l'étude : février à juin 2021 Population de l'étude : patients admis au service de neurologie avec un AVC aigu et une hyperglycémie

Taille de l'échantillon:

La taille de l'échantillon a été calculée selon la formule suivante pour l'essai de non-infériorité (17) :

Ici, N= taille de l'échantillon par groupe α= 0,05 β= 0,20 δ0= une marge cliniquement acceptable (supposée à 3 mmol/L de glycémie) S2= Écart-type groupé des deux groupes de comparaison= 8 Donc,

En conséquence, 50 patients seront assignés au hasard à deux groupes de traitement (50 régimes d'insuline humaine, 50 régimes d'insuline analogue).

Procédure de l'étude Les patients seront répartis au hasard pour recevoir soit un régime d'insuline humaine (en commençant par l'insuline régulière trois fois par jour avec de l'insuline NPH deux fois par jour) ou un régime d'insuline analogue (insuline basale glargine une fois par jour et insuline asparte trois fois par jour) après un table de randomisation générée par ordinateur. Tous les antidiabétiques oraux seront arrêtés à l'admission.

Pour un patient dont on sait qu'il est diabétique mais qui ne recevait pas d'insuline auparavant (ou dont la dose d'insuline précédente n'est pas connue), l'insulinothérapie sera débutée à une dose quotidienne totale de 0,3 à 0,4 unités/kg/jour pour une glycémie à l'admission entre 10-15 mmol/L ou 0,5-0,6 unités/kg/jour pour une glycémie > 15 mmol/L. Chez les patients précédemment traités à l'insuline, une dose quotidienne totale continue d'insuline sera démarrée. S'il y a des antécédents de mauvais contrôle glycémique avec une dose d'insuline continue, une augmentation de 10 à 20 % de la dose quotidienne d'insuline sera envisagée.

Pour un patient dont on ne sait pas qu'il est diabétique, l'insulinothérapie sera débutée si la glycémie à l'admission est > 10 mmol/L à deux reprises ou plus. Une dose quotidienne totale de 0,3-0,4 unités/kg/jour seront démarrées si la glycémie à l'admission est de 10-15 mmol/L et 0,5-0,6 unités/kg/jour pour une glycémie > 15 mmol/L.

Les patients traités avec un régime d'insuline humaine recevront 50 % de la dose quotidienne totale sous forme d'insuline NPH vers 6 h 00 et 18 h 00, tandis que le reste 50 % d'insuline humaine régulière trois fois par jour en 3 doses également divisées vers 6 h 00, 12 h 00 et 18h.

Les patients traités avec un régime d'insuline moderne recevront 50 % de la dose quotidienne totale sous forme d'insuline glargine basale au même moment de la journée et 50 % sous forme d'insuline aspart administrée en 3 doses également réparties à 6 h, 12 h et 18 h.

Dans les deux groupes, la dose d'insuline sera ajustée quotidiennement à une glycémie cible à jeun et préprandiale de 7,8 à 10,0 mmol/L en l'absence d'hypoglycémie. La dose d'insuline sera ajustée quotidiennement en fonction des valeurs de glycémie. Si la glycémie à jeun et/ou préprandiale est de 10 à 15 mmol/L en l'absence d'hypoglycémie, la dose quotidienne totale sera augmentée de 10 % chaque jour. Si la glycémie à jeun et/ou avant les repas est > 15 mmol/L, la dose quotidienne d'insuline sera augmentée de 20 % chaque jour. Si un patient développe une hypoglycémie (glycémie <3,9 mmol/L), la dose quotidienne d'insuline sera diminuée de 20 %. L'insuline régulière supplémentaire sera administrée en plus de l'insuline prandiale prévue pour la glycémie > 10 mmol/L en utilisant un protocole d'insuline supplémentaire.

La glycémie sera mesurée avant chaque bolus d'insuline (à 6 h, 12 h et 18 h). L'hémoglobine glyquée (HbA1c) sera mesurée après l'admission à l'hôpital si elle n'a pas été effectuée au cours des trois derniers mois. Hormis le traitement antidiabétique, les autres traitements seront poursuivis selon les décisions des médecins traitants. Si l'alimentation NG est interrompue et que le patient est maintenu NPO, le groupe conventionnel recevra de l'insuline neutralisante avec tout liquide contenant du dextrose ainsi qu'une faible dose d'insuline NPH, si nécessaire. Le groupe d'insuline moderne recevra de l'insuline neutralisante avec tout liquide contenant du dextrose avec de l'insuline glargine comme auparavant.

Après recrutement, chaque patient recruté sera visité quotidiennement (même en vacances selon un horaire prédéfini) par l'un des investigateurs et la dose d'insuline sera ajustée en fonction du profil glycémique de la veille. L'injection d'insuline et la surveillance de la glycémie capillaire par glucomètre seront effectuées par des infirmières formées dans le cadre de leurs soins de routine aux patients. Les médecins et les infirmières de garde recevront le numéro de portable des enquêteurs qui recevront un appel 24h/24 et 7j/7 pour toute urgence ou incertitude concernant la gestion de l'hyperglycémie.

L'hypoglycémie est considérée comme le seul événement indésirable à court terme de l'insuline. Étant donné que les deux bras de traitement utiliseront un régime d'insuline établi et reconnu, aucune compensation ne sera accordée au patient ou à ses accompagnants en cas d'événement indésirable. Comme la plupart des patients hospitalisés ont un accident vasculaire cérébral grave avec un taux de létalité d'environ 20 %, le décès ne sera pas considéré comme un paramètre du résultat du traitement principal.

Pendant la sortie, la dernière dose d'insuline à l'hôpital se poursuivra avec l'éducation du soignant concernant l'injection d'insuline et la technique de surveillance de la glycémie. Aucune visite de suivi n'est incluse dans l'étude.

Écart de protocole et violation de protocole :

Les écarts au protocole seront enregistrés et signalés au comité d'éthique dès que possible. L'absence d'obtention d'un consentement écrit éclairé, l'utilisation d'un régime d'insuline incorrect, le non-respect des critères d'inclusion et d'exclusion seront considérés comme une violation du protocole et seront immédiatement signalés au comité d'éthique. En cas de violation du protocole, les données du participant concerné seront supprimées.