Insulina per l'iperglicemia nella prova dell'ictus

METODOLOGIA:

Tipo di studio: studio randomizzato a centro singolo, in aperto Luogo di studio: Dipartimento di Neurologia, Istituto Nazionale di Neuroscienze e Ospedale, Dhaka.

Periodo di studio: da febbraio a giugno 2021 Popolazione in studio: pazienti ricoverati presso il Dipartimento di Neurologia con ictus acuto e iperglicemia

Misura di prova:

La dimensione del campione è stata calcolata secondo la seguente formula per la prova di non inferiorità (17):

Qui, N= dimensione del campione per gruppo α= 0,05 β= 0,20 δ0= un margine clinicamente accettabile (assunto come 3 mmol/L di glucosio nel sangue) S2= Deviazione standard aggregata di entrambi i gruppi di confronto= 8 Quindi,

Di conseguenza, 50 pazienti verranno assegnati in modo casuale a due gruppi di trattamento (50 regimi di insulina umana, 50 regimi di insulina analogica).

Procedura dello studio I pazienti verranno assegnati in modo casuale a ricevere un regime di insulina umana (iniziando con insulina regolare tre volte al giorno con insulina NPH due volte al giorno) o un regime di insulina analogo (insulina basale glargine una volta al giorno e insulina aspart tre volte al giorno) a seguito di un tabella di randomizzazione generata dal computer. Tutti i farmaci antidiabetici orali saranno sospesi al momento del ricovero.

Per un paziente che è noto per avere il diabete ma non riceveva insulina in precedenza (o il precedente dosaggio di insulina non è noto), la terapia insulinica verrà iniziata a una dose giornaliera totale di 0,3-0,4 unità/kg/giorno per una glicemia di ammissione tra 10-15 mmol/L o 0,5-0,6 unità/kg/giorno per una glicemia >15 mmol/L. Nei pazienti precedentemente trattati con insulina, verrà avviata la dose giornaliera totale di insulina in corso. Se c'è una storia di scarso controllo glicemico con la dose di insulina in corso, verrà preso in considerazione un aumento del 10-20% della dose giornaliera di insulina.

Per un paziente che non è noto per avere il diabete, la terapia insulinica verrà iniziata se la glicemia al ricovero è > 10 mmol/L in due o più occasioni. Una dose giornaliera totale di 0,3-0,4 unità/kg/die verrà avviato se la glicemia al ricovero è 10-15 mmol/L e 0,5-0,6 unità/kg/die per una glicemia >15 mmol/L.

I pazienti trattati con un regime di insulina umana riceveranno il 50% della dose giornaliera totale come insulina NPH intorno alle 6:00 e alle 18:00, mentre il restante 50% di insulina umana regolare tre volte al giorno in 3 dosi equamente suddivise intorno alle 6:00, 12:00 e 18:00

I pazienti trattati con il moderno regime insulinico riceveranno il 50% della dose giornaliera totale come insulina basale glargine alla stessa ora del giorno e il 50% come insulina aspart somministrata in 3 dosi equamente divise alle 6:00, 12:00 e 18:00.

In entrambi i gruppi, il dosaggio di insulina sarà aggiustato giornalmente a un obiettivo di glicemia a digiuno e prima dei pasti 7,8-10,0 mmol/L in assenza di ipoglicemia. Il dosaggio di insulina verrà aggiustato giornalmente in base ai valori glicemici. Se la glicemia a digiuno e/o prima del pasto è di 10-15 mmol/L in assenza di ipoglicemia, la dose giornaliera totale sarà aumentata del 10% ogni giorno. Se la glicemia a digiuno e/o prima del pasto è >15 mmol/L, la dose giornaliera di insulina verrà aumentata del 20% ogni giorno. Se un paziente sviluppa ipoglicemia (BG <3,9 mmol/L), la dose giornaliera di insulina verrà ridotta del 20%. Verrà somministrata insulina regolare supplementare in aggiunta all'insulina prandiale programmata per valori glicemici >10 mmol/L utilizzando un protocollo di insulina supplementare.

La glicemia verrà misurata prima di ogni iniezione di bolo di insulina (alle 6:00, 12:00 e 18:00). L'emoglobina glicata (HbA1c) verrà misurata dopo il ricovero in ospedale se non eseguita negli ultimi tre mesi. Ad eccezione del trattamento antidiabetico, gli altri trattamenti continueranno secondo le decisioni dei medici curanti. Se l'alimentazione NG viene interrotta e il paziente viene mantenuto NPO, il gruppo convenzionale riceverà insulina neutralizzante con qualsiasi liquido contenente destrosio insieme a insulina NPH a basso dosaggio, se necessario. Il moderno gruppo di insulina riceverà insulina neutralizzante con qualsiasi fluido contenente destrosio con insulina glargine come prima.

Dopo l'arruolamento, ogni paziente reclutato sarà visitato quotidianamente (anche nei giorni festivi secondo un programma predefinito) da uno degli sperimentatori e la dose di insulina sarà aggiustata in base al profilo glicemico del giorno precedente. L'iniezione di insulina e il monitoraggio della glicemia capillare mediante glucometro saranno eseguiti da infermieri qualificati come parte della loro cura di routine del paziente. Ai medici e agli infermieri in servizio verrà fornito il numero di cellulare degli investigatori che riceveranno chiamate 24 ore su 24, 7 giorni su 7, per qualsiasi emergenza o incertezza relativa alla gestione dell'iperglicemia.

L'ipoglicemia è considerata l'unico evento avverso a breve termine dell'insulina. Poiché entrambi i bracci di trattamento utilizzeranno un regime insulinico stabilito e riconosciuto, non verrà fornito alcun compenso al paziente o ai suoi assistenti in caso di eventi avversi. Poiché la maggior parte dei pazienti ospedalizzati ha un ictus grave con un tasso di mortalità intorno al 20%, la morte non sarà considerata un parametro dell'esito del trattamento primario.

Durante la dimissione, l'ultima dose di insulina intraospedaliera continuerà con l'educazione dell'assistente in merito all'iniezione di insulina e alla tecnica di monitoraggio del glucosio. Nessuna visita di follow-up è inclusa nello studio.

Deviazione del protocollo e violazione del protocollo:

La deviazione dal protocollo verrà registrata e segnalata al comitato etico il prima possibile. Il mancato ottenimento del consenso informato scritto, l'uso di un regime insulinico errato, il mancato rispetto dei criteri di inclusione ed esclusione saranno considerati una violazione del protocollo e saranno immediatamente segnalati al comitato etico. In caso di violazione del protocollo, i dati del relativo partecipante verranno eliminati.