Insulina para Hiperglicemia no Ensaio de AVC

METODOLOGIA:

Tipo de estudo: Ensaio clínico randomizado, aberto e de centro único Local do estudo: Departamento de Neurologia, Instituto Nacional de Neurociências e Hospital, Dhaka.

Período do estudo: fevereiro a junho de 2021 População do estudo: Pacientes internados no Departamento de Neurologia com AVC agudo e hiperglicemia

Tamanho da amostra:

O tamanho da amostra foi calculado de acordo com a seguinte fórmula para ensaio de não inferioridade (17):

Aqui, N = tamanho da amostra por grupo α = 0,05 β = 0,20 δ0 = uma margem clinicamente aceitável (assumida como 3 mmol/L de glicose no sangue) S2 = desvio padrão combinado de ambos os grupos de comparação = 8 Então,

Como resultado, 50 pacientes serão distribuídos aleatoriamente em dois grupos de tratamento (50 regimes de insulina humana, 50 regimes de insulina analógica).

Procedimento do estudo Os pacientes serão designados aleatoriamente para receber um regime de insulina humana (começando com insulina regular três vezes ao dia com insulina NPH duas vezes ao dia) ou um regime de insulina analógica (insulina glargina basal uma vez ao dia e insulina aspártico três vezes ao dia) após um tabela de randomização gerada por computador. Todos os medicamentos antidiabéticos orais serão descontinuados na admissão.

Para um paciente que sabidamente tem diabetes, mas não estava recebendo insulina anteriormente (ou a dosagem anterior de insulina não é conhecida), a terapia com insulina será iniciada em uma dose diária total de 0,3-0,4 unidades/kg/dia para uma glicemia de admissão entre 10-15 mmol/L ou 0,5-0,6 unidades/kg/dia para uma glicemia >15 mmol/L. Em pacientes previamente tratados com insulina, será iniciada a dose diária total contínua de insulina. Se houver histórico de mau controle glicêmico com dose de insulina contínua, será considerado um aumento de 10 a 20% da dose diária de insulina.

Para um paciente sem diabetes, a terapia com insulina será iniciada se a glicemia de admissão for >10 mmol/L em duas ou mais ocasiões. Uma dose diária total de 0,3-0,4 unidades/kg/dia serão iniciadas se a glicemia de admissão for 10-15 mmol/L e 0,5-0,6 unidades/kg/dia para uma glicemia >15 mmol/L.

Os pacientes tratados com regime de insulina humana receberão 50% da dose diária total como insulina NPH por volta das 6h e 18h, enquanto o restante 50% de insulina humana regular três vezes ao dia em 3 doses igualmente divididas por volta das 6h, 12h e 18h.

Os pacientes tratados com regime moderno de insulina receberão 50% da dose diária total como insulina glargina basal no mesmo horário do dia e 50% como insulina aspártico administrada em 3 doses igualmente divididas às 6h, 12h e 18h.

Em ambos os grupos, a dosagem de insulina será ajustada diariamente para um alvo de jejum e pré-refeição BG 7,8-10,0 mmol/L na ausência de hipoglicemia. A dosagem de insulina será ajustada diariamente de acordo com os valores de BG. Se a glicemia de jejum e/ou pré-prandial for de 10-15 mmol/L na ausência de hipoglicemia, a dose diária total será aumentada em 10% todos os dias. Se a glicemia de jejum e/ou pré-prandial for >15 mmol/L, a dose diária de insulina será aumentada em 20% todos os dias. Se um paciente desenvolver hipoglicemia (BG <3,9 mmol/L), a dose diária de insulina será reduzida em 20%. Insulina regular suplementar será administrada além da insulina programada para as refeições para glicemia >10 mmol/L usando um protocolo de insulina suplementar.

A glicemia será medida antes de cada injeção de insulina em bolus (às 6h, 12h e 18h). A hemoglobina glicada (HbA1c) será medida após a internação hospitalar se não for realizada nos últimos três meses. Exceto o tratamento antidiabético, outros tratamentos serão continuados de acordo com as decisões dos médicos assistentes. Se a alimentação NG for descontinuada e o paciente for mantido NPO, o grupo convencional receberá insulina neutralizante com qualquer fluido contendo dextrose junto com insulina NPH em dose baixa, se necessário. O grupo de insulina moderna receberá insulina neutralizante com qualquer fluido contendo dextrose com insulina glargina como antes.

Após o recrutamento, cada paciente recrutado será visitado diariamente (mesmo em feriados de acordo com um cronograma pré-definido) por um dos investigadores e a dose de insulina será ajustada de acordo com o perfil de glicose do dia anterior. A injeção de insulina e o monitoramento da glicemia capilar por glicosímetro serão feitos por enfermeiras treinadas como parte de sua rotina de atendimento ao paciente. Os médicos e enfermeiros de plantão receberão o número do celular dos investigadores que receberão ligações 24 horas por dia, 7 dias por semana, para qualquer emergência ou incerteza quanto ao manejo da hiperglicemia.

A hipoglicemia é considerada o único evento adverso da insulina em curto prazo. Como ambos os braços de tratamento usarão regime de insulina estabelecido e reconhecido, nenhuma compensação será fornecida ao paciente ou seus acompanhantes em caso de qualquer evento adverso. Como a maioria dos pacientes hospitalizados tem AVC grave com taxa de letalidade em torno de 20%, a morte não será considerada como parâmetro do resultado do tratamento primário.

Durante a alta, a última dose de insulina no hospital será continuada com a educação do cuidador sobre a injeção de insulina e a técnica de monitoramento de glicose. Nenhuma visita de acompanhamento está incluída no estudo.

Desvio de protocolo e violação de protocolo:

O desvio do protocolo será registrado e relatado ao comitê de ética o mais rápido possível. A falha em obter o consentimento informado por escrito, o uso de esquema de insulina incorreto, o não cumprimento dos critérios de inclusão e exclusão serão considerados como violação do protocolo e serão relatados ao comitê de ética imediatamente. Em caso de violação do protocolo, os dados do participante relacionado serão descartados.