Essai prospectif randomisé comparant l'ICSI à l'insémination chez des patients non masculins subissant une PGT-A

L'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est une procédure réalisée lors d'une fécondation in vitro (FIV) dans laquelle un seul spermatozoïde est injecté directement dans un ovocyte. Cette procédure a été développée pour l'infertilité masculine en raison de son exigence d'un très petit nombre de spermatozoïdes viables. Les taux de fécondation ont été notés à environ 60-70%, comparable à l'insémination traditionnelle. Son utilisation s'est élargie et est maintenant recommandée pour les cycles de FIV dans lesquels des tests génétiques préimplantatoires pour les aneuploïdies (PGT-A) sont effectués sur des blastocystes. Avec PGT-A, les embryons euploïdes peuvent être sélectionnés pour être transférés, augmentant ainsi les taux d'implantation, augmentant les taux de grossesse en cours et réduisant l'incidence des fausses couches. La recommandation d'utiliser l'ICSI pour tous les cycles PGT-A était initialement basée sur la garantie d'une fécondation monospermique et la minimisation de la contamination par des spermatozoïdes supplémentaires attachés à la zone pellucide de l'ovocyte lors de l'utilisation de la réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour les tests génétiques. Cependant, cela est moins préoccupant avec les nouvelles techniques moléculaires de séquençage de nouvelle génération qui sont maintenant utilisées et permettent une analyse à résolution beaucoup plus élevée.

Il a été suggéré que l'ICSI pourrait augmenter légèrement le risque de troubles de l'empreinte et de malformations congénitales, et augmenter considérablement le coût de la FIV. La méiose II se produit pendant la fécondation des ovocytes et, à ce titre, toute perturbation de l'appareil de méiose pourrait potentiellement entraîner des erreurs dans la division chromosomique. Nous émettons l'hypothèse que la procédure ICSI peut interférer avec le processus normal de méiose et conduire à un taux plus élevé de blastocystes aneuploïdes.

Notre étude assignera au hasard des patients atteints d'infertilité non masculine subissant une FIV avec PGT-A au Texas Fertility Center à l'insémination conventionnelle ou à l'ICSI. Les femmes âgées de 18 à 39 ans ayant au moins 10 ovocytes après prélèvement seront incluses. L'analyse initiale du sperme doit avoir un nombre supérieur ou égal à 16 millions de spermatozoïdes/mL, 42 % de spermatozoïdes mobiles, 16,4 millions de spermatozoïdes mobiles totaux, 30 % de motilité progressive et 4 % de morphologie normale (telle que définie par la 6e édition de l'OMS). Les patients seront exclus pour l'un des éléments suivants : tout échec de fécondation ou plus d'un échec d'implantation des cycles de FIV précédents ; l'infertilité masculine définie par une concentration de spermatozoïdes inférieure à 16 millions de spermatozoïdes/mL, une motilité inférieure à 42 %, un nombre total de motiles inférieur à 16,4 millions, une motilité progressive inférieure à 30 % et une morphologie normale inférieure à 4 % ; partenaire féminin de plus de 39 ans; 9 ovocytes ou moins après le prélèvement ; les couples nécessitant une analyse d'un seul gène par test génétique préimplantatoire pour les maladies monogéniques (PGT-M) ; ICSI pour toute raison autre que PGT-A.

La partenaire féminine subira une stimulation ovarienne contrôlée avec un protocole choisi par le médecin de chaque patiente en fonction de l'âge, des antécédents et de la réserve ovarienne de la patiente. L'hormone folliculo-stimulante (FSH) recombinante (Gonal F ou Follistim) et la gonadotrophine ménopausique humaine (Menopur) seront utilisées pour la stimulation. Un agoniste (Lupron) ou un antagoniste (Cetrotide ou Ganirelix) de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) avec ou sans pilules contraceptives orales (OCP) ou avec amorçage à l'estradiol seront utilisés pour la suppression de l'ovulation. Le patient sera surveillé tous les 1 à 3 jours à l'aide d'ultrasons pour mesurer la croissance folliculaire ainsi que les taux sanguins d'estradiol, les médicaments et la posologie étant ajustés en conséquence. La maturation des ovocytes sera déclenchée par l'agoniste de la gonadolibérine (GnRH) (Lupron) et/ou la gonadotrophine chorionique humaine (Novarel ou Pregnyl). La récupération des ovocytes aura lieu 36 heures après le déclenchement selon les protocoles standard de notre centre.

Les ovocytes seront lavés avec un milieu de manipulation polyvalent (MHM) plus 0,5 % d'albumine sérique humaine (HSA). Les cellules du cumulus et le sang en excès seront éliminés. Les ovocytes seront transférés dans une boîte contenant le milieu complet de culture cellulaire continue Irvine Scientific avec deux ovocytes par boîte. La boîte sera ensuite transférée dans l'incubateur.

Les ovocytes désignés pour l'ICSI seront immédiatement exposés à la hyaluronidase pour dépouiller le cumulus et les cellules coronales. Les embryologistes évalueront l'état de maturation sous microscopie inversée. L'ICSI sera réalisée sur tous les ovocytes matures en métaphase II 4 heures après le prélèvement. Les ovocytes injectés seront ensuite placés dans une boîte de culture fraîche et remis dans l'incubateur.

Pour les ovocytes destinés à l'insémination conventionnelle, l'insémination aura lieu 4 à 6 heures après le prélèvement. Le sperme sera prélevé sous forme d'échantillon frais et lavé avec Irvine Scientific Continuous Single Culture-NX. La concentration et la motilité des spermatozoïdes seront évaluées avant et après le lavage selon les critères de la 6e édition de l'OMS. Le sperme sera préparé pour atteindre une concentration de 200 000 spermatozoïdes par goutte de 100 microlitres. 6 gouttes de sperme préparé seront ajoutées à chaque plat.

Le lendemain matin après ICSI ou insémination conventionnelle (Jour 1), les ovocytes seront examinés pour la fécondation. Les zygotes à deux pronucléi (2PN) seront conservés en culture de groupe pour être à nouveau évalués les jours 5, 6 et 7. Les embryons qui atteignent le stade blastocyste seront classés morphologiquement par nos embryologistes. La masse cellulaire interne (ICM) et le trophectoderme recevront chacun une note de Bon (G), Passable (F) ou Mauvais (P). Les blastocystes de grade G ou F subiront une biopsie du trophectoderme et une vitrification ultérieure. La biopsie du trophectoderme sera réalisée selon un protocole standard : les cellules trophoblastiques d'éclosion opposées à la masse cellulaire interne seront doucement aspirées dans la pipette de biopsie. Le laser SaturnActive sera utilisé pour séparer 3 à 5 cellules. Les cellules biopsiées seront préparées et chargées dans des tubes PCR selon les protocoles du centre PGT-A et stockées à -20 degrés Celsius jusqu'au transport vers le centre de test.

Le séquençage de nouvelle génération sera utilisé pour analyser des échantillons dans un centre de test PGT (Ovation Genetics, Cooper Genomics, Natera, RGI ou Genomic Prediction). Les variations du nombre de copies seront utilisées pour diagnostiquer l'état de la ploïdie. L'euploïdie sera définie comme un nombre normal de chromosomes. L'aneuploïdie sera définie comme un nombre anormal de chromosomes. Le mosaïcisme sera défini comme un mosaïcisme de 30 à 70 %, tandis qu'un mosaïcisme inférieur à 30 % sera considéré comme une euploïdie et un mosaïcisme supérieur à 70 % sera considéré comme une aneuploïdie. Les résultats PGT-A seront analysés pour le pourcentage d'embryons euploïdes, aneuploïdes, mosaïques et sans résultat.