Ensayo prospectivo aleatorizado que compara la ICSI con la inseminación para pacientes con factor no masculino que se someten a PGT-A

La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es un procedimiento realizado durante la fertilización in vitro (FIV) en el que se inyecta un solo espermatozoide directamente en un ovocito. Este procedimiento se desarrolló para la infertilidad por factor masculino debido a que requiere una cantidad muy pequeña de espermatozoides viables. Se ha observado que las tasas de fecundación son aproximadamente del 60 al 70 %, comparables con la inseminación tradicional. Su uso se ha expandido y ahora se recomienda para los ciclos de FIV en los que se realizan pruebas genéticas preimplantacionales para aneuploidías (PGT-A) en blastocistos. Con PGT-A, se pueden seleccionar embriones euploides para transferir, lo que finalmente aumenta las tasas de implantación, aumenta las tasas de embarazo en curso y reduce la incidencia de abortos espontáneos. La recomendación de utilizar ICSI para todos los ciclos de PGT-A se basó inicialmente en garantizar la fertilización monoespérmica y minimizar la contaminación por esperma adicional adherido a la zona pelúcida del ovocito durante el uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para las pruebas genéticas. Sin embargo, esto es menos preocupante con las técnicas moleculares de secuenciación de próxima generación más nuevas que ahora se utilizan y permiten un análisis de resolución mucho más alta.

Se ha sugerido que la ICSI puede aumentar levemente el riesgo de trastornos de impronta y defectos de nacimiento, y aumenta significativamente el costo de la FIV. La meiosis II ocurre durante la fertilización del ovocito y, como tal, cualquier interrupción del aparato de meiosis podría conducir a errores en la división cromosómica. Presumimos que el procedimiento ICSI puede interferir con el proceso de meiosis normal y dar lugar a una mayor tasa de blastocistos aneuploides.

Nuestro estudio asignará al azar a pacientes con infertilidad sin factor masculino que se someten a FIV con PGT-A en el Texas Fertility Center a inseminación convencional o ICSI. Se incluirán mujeres de 18 a 39 años con al menos 10 ovocitos después de la extracción. El análisis de semen inicial debe tener un valor mayor o igual a 16 millones de espermatozoides/ml, 42 % de espermatozoides móviles, 16,4 millones de espermatozoides móviles totales, 30 % de motilidad progresiva y 4 % de morfología normal (como se define en la sexta edición de la OMS). Los pacientes serán excluidos por cualquiera de los siguientes: cualquier falla de fertilización o más de una falla de implantación de ciclos anteriores de FIV; infertilidad por factor masculino definida por una concentración de espermatozoides inferior a 16 millones de espermatozoides/ml, motilidad inferior al 42 %, recuento de motilidad total inferior a 16,4 millones, motilidad progresiva inferior al 30 % y morfología normal inferior al 4 %; pareja mujer mayor de 39 años; 9 o menos ovocitos después de la recuperación; parejas que requieren análisis de un solo gen mediante pruebas genéticas preimplantacionales para trastornos monogénicos (PGT-M); ICSI por cualquier motivo que no sea PGT-A.

La pareja femenina se someterá a una estimulación ovárica controlada con un protocolo elegido por el médico de cada paciente en función de la edad, los antecedentes y la reserva ovárica de la paciente. La hormona estimulante del folículo recombinante (FSH) (Gonal F o Follistim) y la gonadotropina menopáusica humana (Menopur) se utilizarán para la estimulación. Se usará un agonista (Lupron) o un antagonista (Cetrotide o Ganirelix) de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con o sin píldoras anticonceptivas orales (OCP) o con preparación con estradiol para suprimir la ovulación. El paciente será monitoreado cada 1 a 3 días utilizando ultrasonido para medir el crecimiento folicular, así como los niveles de estradiol en sangre, y la medicación y la dosis se ajustarán en consecuencia. La maduración de los ovocitos se activará con el agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (Lupron) y/o la gonadotropina coriónica humana (Novarel o Pregnyl). La recuperación de ovocitos ocurrirá 36 horas después del desencadenamiento de acuerdo con los protocolos estándar de nuestro centro.

Los ovocitos se lavarán con medio de manipulación multipropósito (MHM) más albúmina sérica humana (HSA) al 0,5 %. Se recortará el exceso de células del cúmulo y sangre. Los ovocitos se transferirán a una placa que contenga medio completo de cultivo celular continuo de Irvine Scientific con dos ovocitos por placa. Luego, el plato se transferirá a la incubadora.

Los ovocitos designados para ICSI se expondrán inmediatamente a hialuronidasa para eliminar el cúmulo y las células coronales. Los embriólogos evaluarán el estado de maduración bajo microscopía invertida. La ICSI se realizará en todos los ovocitos maduros en metafase II 4 horas después de la recuperación. Luego, los ovocitos inyectados se colocarán en una placa de cultivo fresca y se devolverán a la incubadora.

Para los ovocitos designados para inseminación convencional, la inseminación ocurrirá de 4 a 6 horas después de la recuperación. El esperma se recolectará como una muestra fresca y se lavará con Irvine Scientific Continuous Single Culture-NX. La concentración y la motilidad de los espermatozoides se evaluarán antes y después del lavado según los criterios de la sexta edición de la OMS. Se preparará semen para lograr una concentración de 200.000 espermatozoides por cada 100 microlitros de gota. Se agregarán 6 gotas de esperma preparado a cada plato.

A la mañana siguiente, después de la ICSI o la inseminación convencional (Día 1), se examinarán los ovocitos para detectar la fertilización. Los cigotos con dos pronúcleos (2PN) se mantendrán en cultivo grupal para evaluarlos nuevamente los días 5, 6 y 7. Nuestros embriólogos clasificarán morfológicamente los embriones que alcancen la etapa de blastocisto. La masa celular interna (ICM) y el trofectodermo recibirán una calificación de Bueno (G), Regular (F) o Pobre (P). Los blastocistos con grados G o F se someterán a biopsia de trofoectodermo y posterior vitrificación. La biopsia de trofoectodermo se realizará utilizando un protocolo estándar: las células del trofoblasto que nacen opuestas a la masa celular interna se aspirarán suavemente en la pipeta de biopsia. El láser SaturnActive se utilizará para separar de 3 a 5 células. Las células de las biopsias se prepararán y cargarán en tubos PCR de acuerdo con los protocolos del centro PGT-A y se almacenarán a -20 grados centígrados hasta su transporte al centro de pruebas.

La secuenciación de próxima generación se utilizará para analizar muestras en un centro de pruebas de PGT (Ovation Genetics, Cooper Genomics, Natera, RGI o Genomic Prediction). Las variaciones del número de copias se utilizarán para diagnosticar el estado de ploidía. La euploidía se definirá como un número normal de cromosomas. La aneuploidía se definirá como un número anormal de cromosomas. El mosaicismo se definirá como 30-70% de mosaicismo, mientras que menos del 30% de mosaicismo se considerará euploidía y más del 70% de mosaicismo se considerará aneuploidía. Los resultados de PGT-A se analizarán para determinar el porcentaje de embriones euploides, aneuploides, mosaicos y sin resultados.