Soins infirmiers qualifiés à domicile

Critère d'intégration:

• >=18 ans
• Nécessite des soins SNF PAC après l'hospitalisation, tels que déterminés par l'équipe de patients hospitalisés (nécessite une recommandation documentée de thérapie de réadaptation)
• Résidence communautaire avant hospitalisation
• Probable retour au statut d'habitation communautaire après une réadaptation à court terme, comme déterminé par la liaison RAH
• Vit à moins de 10 miles de tout hôpital du site d'étude (ou selon un bassin versant spécifié)
• Traumatisme chirurgical et patients électifs (mise en charge selon la tolérance et transfert avec l'aide d'une seule personne maximum)
• Patients en neurologie - AVC (nécessite une rééducation aiguë, mais l'assurance ne couvre pas, donc à destination de SNF. Ne répond pas aux critères de réadaptation aiguë et ne nécessite pas de placement à long terme)

Critère d'exclusion:

• Environnemental

  • Sans domicile
  • Pas de chauffage de fonctionnement (octobre-avril), pas de climatisation en fonctionnement si prévision > 80°F, ou pas d'eau courante
  • En garde à vue
  • Réside dans un établissement qui ne permet pas de soins avancés sur place
  • Dépistage positif de la violence domestique
  • Armes qui ne peuvent pas être sécurisées de manière appropriée
  • Difficulté d'accès à la salle de bain (sauf s'il y a de la place pour une commode de chevet là où le patient dort ou si le patient dépend entièrement des toilettes)
  • La maison ne dispose pas d'un espace accessible suffisant pour dormir, manger et suivre une thérapie de réadaptation
  • La maison ne dispose pas d'équipements de cuisine suffisants pour cuisiner ou réchauffer les repas.
  • Patient ou proche aidant du patient, incapable de communiquer par téléphone
  • Le patient, ou l'aidant familial du patient, n'a pas un accès constant à un téléphone

• Clinique

  • Nécessite plus d’une assistance (sauf si la famille peut fournir une assistance supplémentaire 24h/24 et 7j/7)
  • Nécessite de prendre soin d'une nouvelle stomie ou d'enseigner les soins de la stomie
  • Nécessite des besoins fréquents d’aspiration, de trachéotomie et de ventilateur
  • Nécessite une nutrition parentérale totale
  • Nécessite une alimentation par sonde nasogastrique
  • Nécessite un équipement médical durable qui n'est pas déjà en place à la maison et exclu ci-dessous
  • Nécessite une injection sous-cutanée quotidienne, sauf si le patient ou le soignant familial est enseignable et capable d'administrer quotidiennement
  • Délire aigu noté par la liaison RAH nécessitant plus d'un soignant
  • Diagnostic psychiatrique actif sans plan de traitement adéquat
  • Sous méthadone nécessitant un retrait quotidien des médicaments
  • Nécessite l’administration de substances contrôlées par voie intraveineuse
  • Nécessite l’administration de médicaments spécialisés qui ne sont pas déjà en place à la maison
  • Nécessite une transfusion de produits sanguins
  • Nécessite trois transferts hebdomadaires ou plus pour obtenir des soins médicaux spécialisés
  • Nécessite une hémodialyse
  • Traumatisme orthopédique et patients électifs
  • Lésion cérébrale traumatique
  • Soins des plaies ou des appareils nécessitant des soins infirmiers quotidiens
  • Pour les traumatismes de la colonne vertébrale : déficits neurologiques nécessitant plus d’une assistance

• Patients en neurologie

  • Score PRESS (pour un AVC ischémique ; utiliser l'application PRESS) : pas de retour au régime pré-AVC > 50 %
  • Score FUNC (pour l'hémorragie intracérébrale primaire uniquement) : < 75 % de probabilité d'indépendance fonctionnelle à 90 jours
  • Score ASTRAL (pour les AVC ischémiques uniquement et les patients indépendants avant l'AVC [échelle de Rankin modifiée 0-2]) : < 75 % de probabilité d'un résultat fonctionnel médiocre à 90 jours (résultat de l'échelle de Rankin modifiée de 3 à 6)
• Le recensement RAH est complet